聯合生物電阻抗分析法在調整血透患者干體重中的護理

耿同會 胡春燕 高妹花

干體重指在透析間期不用降壓藥物的前提下，能夠維持透前血壓在正常水平( ＜130/80 mm Hg，1 mm Hg=0．133 kPa)，且透后不伴體液負荷過度(無心力衰竭、肺水腫、心包及胸腹腔積液，無外周水腫)，既無軀體癥狀又無低血壓時所能耐受的最低體質量［1］。多數血液透析(HD)患者在透析間期存在容量負荷增加的問題，長期容量負荷過重導致高血壓及心腦血管事件的發生率升高而影響患者生存率，而單次透析清除體液過多則導致透析中不良事件的發生，如低血壓、肌肉痙攣等，導致停止透析或停止超濾，從而影響患者的透析依從性及透析充分性。HD的主要目的是清除透析間期潴留的水分以保持容量平衡。本文探討聯合生物電阻抗分析法評估HD患者干體重時的護理，為客觀、準確調整HD患者干體重提供依據。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2009年3至9月在河北醫科大學第四醫院血液凈化中心行維持性血透且病情穩定的患者40例。其中男28例，女12例;年齡23～86歲，平均年齡(58±14)歲;透析時間均大于6個月，平均透齡(20±7)個月。原發病為慢性腎小球腎炎18例，糖尿病腎病12例，多囊腎5例，高血壓腎損害1例，良性腎小動脈硬化癥4例。均使用碳酸氫鹽透析液，透析液溫度36．5℃，透析液流量 500 ml/min，透析時間 4～4．5 h/次，透析頻率2 ～3 次/周，血流量250 ～300 ml/min，透析過程中患者平臥位，勻速超濾脫水，透析過程中不靜脈用藥及血液制品，禁食水等。

1．2 護理方法

1．2．1 向患者講解應用生物電阻抗分析法評估干體重的意義及注意事項，以取得患者配合。

1．2．2 應用身高測量儀準確測量身高，囑患者赤足，去掉頭飾及其他飾品，雙足跟并攏，足尖自然分開約60°，身體重量平均分配，足掌平放。保證足跟、臀部、肩部、枕后貼緊測量儀背板。上身挺直，上下肢放松，深吸氣，盡可能站直。然后放低頭板，適當加壓，壓住頭發后讀出身高，讀數精確到0．1 cm，記錄數據。

1．2．3 使用體重秤準確測量體重，囑患者赤足，穿輕薄衣物或僅穿內衣，排空大小便，空腹或少量進食，進行秤重，讀數精確到 0．1 kg，記錄數據。

1．2．4 患者安靜情況下，囑其平臥，手背向上，手指伸展放于體側，雙上肢外展15°，不能與軀干接觸，雙腿自然分開，兩足相距10～15 cm。

1．2．5 用電極片上的磨砂面處理局部［掌指(趾)關節及腕(踝)關節表面］的皮膚或用75%乙醇消毒，以除去油脂及皮屑，使電極片與皮膚粘貼緊密，降低誤差。

1．2．6 安放電極:在腕關節遠端連接電流電極片(黑色)，在該電極片近心端連接電壓電極片(紅色)，兩電極片間距離相差5 cm以上;同樣在同側踝關節分別連接電壓和電流電極片。儀器線路不能接觸地面、被測者、金屬物體。中心靜脈插管患者均測量右側肢體;使用內瘺的患者測量內瘺對側肢體。

1．2．7 使用Maltron Bio Scan 916生物電阻抗分析儀，采集數據。打開生物電阻抗分析儀，輸入患者信息，采集數據，包括細胞外液(ECW)和細胞內液(ICW);并計算細胞外液占體重的百分比(ECW%)、細胞內液占體重的百分比(ICW%)、TBW%、ECW/TBW%、Ph、DW等數據。

1．2．8 患者在透析過程中取平臥位，勻速超濾脫水，總超濾量大于200 ml，超濾率小于毛細血管的最大再充盈率，未使用超濾曲線和可調鈉。禁止靜脈用藥及輸注血液制品、禁食水等。1．2．9 透析過程中密切觀察患者的神志、生命體征和透析的超濾率、超濾量的變化。

1．2．10 透析結束后，按上述的方法測量透后的體重，可以使用透析前安放的電極片，余做法同上，記錄測定的ECW%、ICW%、TBW%、ECW/TBW%、Ph、DW等數據。

1．2．11 根據測量的結果，結合臨床調整干體重。

2 結果

40例患者，其中干體重達標12例，在透中、透后未發生低血壓、高血壓、肌肉痙攣、乏力等不適;患者透后水容量負荷過重24例，間斷出現胸悶、氣短、高血壓等不適，干體重設置過高，需下調干體重。干體重設置過低3例，透析過程中出現低血壓、肌肉痙攣、惡心嘔吐、乏力等不適，需上調干體重。下機后出現體位性低血壓1例，經休息片刻即緩解。

3 討論

傳統的評價干體重主要依靠臨床經驗，通過臨床癥狀、體征進行干體重調整，這些方法受主觀因素影響較大，敏感性差，仍有25% ～50%的HD患者存在干體重方面的問題［2］，導致透析并發癥的增加。因為只有組織間隙液體增加大于正常值的30%，即增加4～5 L時［3］，臨床才能觀察到身體局部水腫。生物電阻抗評估法因其為非侵入性，操作簡單，具有可重復性，且透析結束即刻就可測定等優點［4］。

血液透析過程中，如果DW設定過低，容易發生透析后低血壓，造成內瘺堵塞、心率加快、心腦血管供血不足等并發癥，增加透析過程中急性并發癥的發生率，甚至病死率［5］;設定過高，則患者體內水潴留增加，可出現頑固性高血壓、左心室肥大、心力衰竭等并發癥［6］，影響患者生活質量。而這些并發癥的出現增加患者的住院率和病死率，增加醫療費用。因此，設定合適的DW可提高患者生活質量、預防并發癥的發生。對于不達標的干體重，每次透析上調或下調0．2～0．5 kg。聯合生物電阻抗評估體液的分布情況，可以指導干體重的調整，有助于確定患者合適的超濾量。

HD患者的高血壓80% ～90%與容量相關［7］，容量與干體重呈正相關，但亦有其他因素的影響，因此應用生物電阻抗分析法評估HD患者的容量狀態，對改善透析患者的高血壓，進而降低透析患者心腦血管疾病的發病率和病死率具有重要臨床意義［8］。

1 Spiegel DM，Bashir K，Fisch B．Bioimpendance resistance ratio for the evaluation of dry weight in hemodialysis．Clin Nephrol，2000，53:108-114．

2 Kouw PM，Olthof CG，Wee PM，et al．Assessment of post-dialysis dry weight:An application of the conductivity measurement method．Kidney Int，1992，41:440-444．

3 孫芳，周亦倫，劉婧，等．多頻生物電阻抗法評價血液透析患者體液分布．中國血液凈化，2009，8:375-378．

4 Katzarski K，Charra B，Laurent G，et al．Multifrequencybioimpedance in assessment of dry weight in haemodialysis．Nephrol Dial Transplant，1996，11:20-23．

5 Barth C，Boer W，Garzoni D，et al．Characteristics of hypotension-prone hemodialysis patients:is there a critical relative bloodvolume?Nephrol Dial Transplant，2003，18:1353-1360．

6 Rocco M，Yan G，Heyka R，et al．Risk factors for hypertension in chronic hemodialysis patients:baseline data from the HEMO study．Am J Nephol，2001，21:280-288．

7 趙彩萍，張維霞．護理干預對血液透析患者干體的影響．齊魯護理雜志，2008，14:47-48．

8 王凌航，左力，王梅，等．生物電阻抗頻譜分析法評估血液透析患者干體重．腎臟病與透析移植雜志，2005，14:245-248．