主動脈夾層介入治療的護理

王朝霞

主動脈夾層(AD)是一種嚴重的心血管疾病，病死率高，多年來本病在臨床上一直缺乏安全有效的治療手段。隨著近年介入治療方法應用獲得了較好的臨床效果，生存率大為提高，病死率降為18% ～27%［1，2］。最新開展的微創腔內療法，其具有創傷性小，術后恢復快，安全性能高的特點，近年來越來越多的應用于臨床。我科2005年1月至2007年9月共收治此類患者10例，均行帶膜支架主動脈腔內夾層破口隔離術，護理體會報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 10例患者中，男8例，女2例;年齡39～62歲，平均年齡48歲。10例患者均有高血壓病史，收縮壓平均(185±19)mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，舒張壓平均(89±14)mm Hg。入院前誤診為心絞痛2例，心肌梗死1例，誤診率達30%。人院后經心臟彩色多普勒超聲檢查、CT、MRI明確診斷為AD，確診時間12～16 h。

1．2 方法 手術在局麻下行左側橈動脈穿刺插導管至主動脈，行全主動脈造影(DSA)判斷夾層真假腔，在監視屏上標記左鎖骨下動脈開口和夾層破裂口，測量瘤頸長度、直徑、夾層動脈瘤最大直徑和夾層長度，選擇適當口徑和長度的帶膜支架。當符合該手術條件者，再在局麻加靜脈復合麻醉下于右側股動脈作切口，將帶膜支架釋放系統在硬導絲指引下送入主動脈，使其近心端超過并覆蓋主動脈內膜破口，控制性降壓使血壓達到140/90 mm Hg時，在X線反復確認位置后，緩慢釋放支架。再次經升主動脈造影檢查手術效果，入口封閉情況、有無漏血發生等，必要時加放一枚帶膜支架，徹底封堵入口;檢查帶膜支架封堵破口后遠端真腔恢復情況、內臟動脈供血情況，確認后再依次拔管，關閉切口。

1．3 結果 10例患者中，除1例在術后的第1天死亡，其余患者隨訪均健在，臨床癥狀消失，恢復正常生活。

2 護理

2．1 術前護理

2．1．1 基礎護理和生命體征的監測:①注意休息和飲食:為防止主動脈夾層進一步撕裂，應囑患者嚴格臥床休息;勿使胸腹壓力增高(排便用力，劇烈咳嗽等);協助患者用餐、床上排便、翻身;保持病室安靜;避免體位不當、外傷等致夾層破裂。指導患者進高熱量、高維生素、低脂肪、易消化飲食，多吃水果、蔬菜及粗纖維食物，從而提高患者手術耐受力及防治便秘。保持大便通暢，排便困難者給予緩瀉劑，以防因排便用力造成夾層破裂。囑患者戒煙，指導患者進行呼吸功能鍛煉，以減輕患者術后因咳嗽方法不當造成痛苦，并可減少并發癥的發生;②生命體征的觀察:一旦確診為主動脈夾層，應立即將患者置于ICU病房，心電監護儀持續監測心率、心律、呼吸和血壓，加強生命體征的觀察，尤其是血壓心率的監測，并及時準確記錄。因主動脈內膜撕裂可引起其分支的阻塞現象。因此還要注意觀察患者四肢動脈搏動、意識及有無頭暈、頭痛、尿量等變化。

2．1．2 控制血壓:高血壓一直被認為是主動脈夾層動脈瘤的重要病因，而且高血壓可增加主動脈負擔引起動脈瘤破裂。因此術前應持續監測血壓。由于主動脈分支受夾層血腫壓迫造成內膜撕裂使其開口堵塞，引起一側橈動脈、頸動脈、股動脈搏動減弱或缺如，可引起四肢血壓不一致，因此應測量四肢血壓，并密切注意四肢血壓的變化，血壓高者根據醫囑予硝酸甘油或硝普納微泵泵入，根據血壓隨時調整滴數及用量，在輸注硝普鈉途中使用輸液泵嚴格控制滴速，而且一定避光，同時輔以口服降壓藥。將血壓控制在130/80 mm Hg以下、心率控制在60～70次/min，防止夾層繼續分離。

2．1．3 解除疼痛:疼痛是AS最常見的首發癥狀，主要表現為撕裂樣、燒灼樣、刀割樣或搏動性胸、腹疼痛。疼痛高峰時間一般較急性心肌梗死早，有窒息感甚至伴有瀕死感。迅速緩解疼痛是避免病情加重的一個重要因素。疼痛的加重和緩解亦能直接反映病情狀況，即主動脈內膜是否繼續剝離或停止剝離。由于夾層撕裂的部位不同，疼痛部位及放射方向也不同，應注意觀察，并向患者解釋疼痛的原因，以解除其思想顧慮。遵醫囑早期使用止痛、鎮靜藥，疼痛不緩解者可使用嗎啡、杜冷丁。對伴煩躁不安者可給予鎮靜劑。

2．1．4 心理護理:由于本病起病急，疼痛劇烈并伴有瀕死窒息感，且大多數患者對本病缺乏認識，加之對介入治療方法及療效不了解，因而患者常常表現出焦慮、緊張、恐懼、悲觀、思想包袱重等不良心態。針對患者出現的心理問題，這就需要我們給予患者精神安慰及心理支持，多關心體貼患者，對他們進行疾病知識簡單講解、介紹目前介入治療此病的方法、目的、優點，成功經驗以及本院先進的醫療護理水平，同時利用家庭、社會等支持系統的配合，使患者產生安全感和信任感，從而減輕心理緊張和情緒波動，避免血壓升高，達到主動配合治療的目的。

2．2 術后護理

2．2．1 嚴密觀察病情:術后將患者安置到監護病房，搬運需輕抬輕放，取平臥位，穿刺側肢體平伸制動8 h，局部加壓包扎。持續吸氧，嚴密監測血壓、心率、呼吸、意識、尿量等變化，每20分鐘巡視并記錄。由于手術刺激，術后血壓不穩定，易導致動脈瘤破裂、支架移位、扭曲等意外發生。因此，應繼續予硝酸甘油或硝普納微泵泵入，根據血壓隨時調整用量，將血壓控制在90～120/60～85 mm Hg，心率應控制在70～80次/min，以利于夾層穩定。觀察血壓同時應注意監測上下肢血壓。靜脈用藥維持48～72 h后，血壓穩定，以口服降壓藥維持。保持導尿管暢通，準確記錄尿量，1～2 d后拔管。

2．2．2 術后出血:由于術中運用肝素，術后患者穿刺側肢體應平伸制動8 h，臥床48 h，48 h后可床上輕微活動，以免穿刺處出血，動脈瘤破裂及支架移位。認真觀察生命體征、腹部癥狀。24 h內嚴密觀察創口滲血情況、有無血腫或瘀斑，及時更換敷料，發現滲血較多時，通知醫生做相應處理。

2．2．3 預防血栓形成:由于血管內膜受損，有血栓形成的傾向，同時介入術后增加了危險，術后及時運用抗凝藥物，注意觀察四肢動脈搏動、血運情況、意識狀態、腹部癥狀體征，及時發現病情變化。

2．2．4 預防感染:因本手術系有創手術，且手術時間長，侵入性置管，手術創傷等對機體免疫力的影響致使術后易發生感染，因此術中、術后護理上應嚴格無菌操作;限制家屬探視，避免交叉感染;保持床單、衣物清潔，病室空氣流通;鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、富含維生素飲食。術后常規應用抗生素，加強監測體溫變化。

2．2．5 出院指導:醫護人員應向患者宣傳長期降壓的重要性，囑其避免劇烈活動和情緒激動，有規律安排休息時間，注意補充營養，鍛煉身體，提高機體免疫力，盡量避免各種感染，防止勞累、情緒激動、劇烈咳嗽，定期監測血壓，不隨意停藥、減藥，合理膳食結構，鼓勵進食粗纖維、少食動物脂肪及膽固醇含量較多的食物，保持大便通暢，終身定期隨診。

3 討論

AD是主動脈內膜撕裂后循環血液進入主動脈中層形成夾層并沿著主動脈壁延伸剝離的嚴重心血管急癥。臨床上常表現為突發的劇烈疼痛、休克和壓迫癥狀。急性主動脈夾層動脈瘤48 h內病死率高達48%［3］。本病自然預后極差，最常見的病因是高血壓和主動脈中層變性，其他因素如先天性血管畸形、炎癥、妊娠、心血管診療和心臟外科手術等醫源性創傷等。盡管這是一種常見的主動脈病變，但確切發病率并不清楚，據文獻報道每年每100萬人中5～10人發病［4］。無論保守治療，還是手術治療，病死率都很高。介入術中護理若能嚴格觀察病情，為醫生提供有價值的診斷資料。及時制定確實可行的護理計劃并實施于行動，可降低該病的病死率。

1 Lauterbach SR，Cambria RP，Brewster DC，et al．Contemporary management of aortic branch comprise resulting from acute aortic dissection．J Vasc Surg，2001，33:1185．

2 Hugan PG，Nienaber CA，Isslbacher EM，et al．The international registery of acute aortic dissection(IRAD):new insights into an old disese．JAMA，2000，283:897．

3 徐陽，趙麗．1例難治性主動脈夾層動脈瘤患者介入治療的護理．中華護理雜志，2003，38:483-484．

4 Meszaros I，Morocz J，Szlavi J，et al．Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection．Chest，2000，117:1271．