剖宮產瘢痕妊娠臨床分析

張國美 糜若然

剖宮產瘢痕妊娠(cesarean section scar pregnancy，CSP)是剖宮產遠期并發癥之一，是一種較為罕見的異位妊娠，近幾年由于剖宮產率上升，其發病率明顯上升［1］。CSP可發生子宮破裂，大量出血，危及孕婦生命或因此喪失生育能力。對我院收治的10例剖宮產瘢痕妊娠的病例資料進行回顧性分析，討論剖宮產瘢痕妊娠的早期診斷、治療方法以及治療效果的評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2008年12月我院收治10例剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠患者。年齡20～37歲，平均年齡(29±9)歲;停經天數40～96 d，平均(76±8)d;末次剖宮產距發病時間0.5～3.0 年，平均(1.2±0.8)年;剖宮產次數1～2次，平均(1.4±0.2)次。均為子宮下段橫切口術式。宮腔內操作次數1～3次，平均(1.8±0.5)次。7例于基層醫院行剖宮產術?；颊邿o血液系統疾病。其中出現陰道出血7例，均無明顯腹痛。于首次就診確診 CSP 5例，其余5例來我院后確診(外院誤診為先兆流產 2例，難免流產 2例，宮頸妊娠l例)。陰道B型超聲(B超)確診:可見妊娠囊位于子宮峽部切口瘢痕處，其外僅有一薄層子宮肌層，無子宮內膜包繞，孕囊血流豐富。婦科檢查:10例患者宮頸外觀無異常;7例子宮體增大與停經天數相符，3例子宮正常大小;宮體有輕度至明顯的壓痛，宮頸有/無抬舉痛;雙附件區無異常包塊。β-HCG水平2500～34000 mU/L。孕激素6.5 ～18.5 ng/ml。

1.2 方法及治療過程 10例患者均住院治療，給予米非司酮50 mg，2次/d，共3 d，同時在超聲引導下經腹部穿刺，子宮切口妊娠囊內注射氨甲蝶呤(MTX)50 mg，連續2 d殺胚胎保守治療，后宮腔鏡下清宮術。藥物治療期間每周2次檢測β-HCG水平，B超監測子宮切口部位血流信號。所有患者在米非司酮及MTX治療期間未見明顯不良反應。治療后如血β-HCG下降＜2000 U/L，復查彩超胚胎死亡，包塊縮小，孕囊周圍無明顯血流信號，可行宮腔鏡下清宮術。

2 結果

本組10例中，保守治療均獲成功8例;清宮后病理檢查可見變性壞死絨毛結構及蛻膜組織。2例因治療失敗，失血性休克急癥行開腹探查術，1例行子宮切口妊娠病灶清除+子宮切口修補術;1例術中見子宮妊娠病灶清除后難以進行子宮切口修補術，故行次全子宮切除術。2例術后病理回報子宮切口部位有陳舊性胎盤組織附著并植入。

3 討論

3.1 發病因素 CSP是指受精卵、滋養葉細胞種植于剖宮產術后子宮切口瘢痕處，是罕見而危險的異位妊娠，發生率為1∶1800 ～1∶2216［2－4］。前次剖宮產損傷了子宮內膜基底層，促進了孕囊滲入子宮肌層，在肌層內生長。具體病因尚不明確，目前認為子宮內膜間質蛻膜缺如或缺陷、剖宮手術中切口縫合錯位及感染、愈合不良、子宮下段致切口位置過高、多次宮腔操作局部宮內膜或肌層的損傷有關［5］。本組孕次較多平均1.9次，最多6次，產次平均1.4次，宮腔操作次數平均1.8次，局部子宮內膜或基層的損傷，感染機會增加，因此也不排除子宮切口部位某種慢性炎性因子可能對受精卵產生趨化作用，使其在此著床［4］。本組有7例在基層醫院手術，不排除手術切口位置選擇不良以及縫合技巧欠缺有一定關系。剖宮產術后子宮下段切口內膜覆蓋不完全或術中縫合過密日后組織隆起，新生血管豐富，子宮內膜息肉形成等也是切口妊娠的主要原因。

3.2 診斷 本病診斷較困難，容易誤診為先兆流產、宮頸妊娠、不全流產等。早期診斷非常重要?？偨Y其臨床特點，診斷要點包括:患者有停經史、剖宮產史，最常見的臨床癥狀是無痛性陰道出血［4］。本組患者70%患者出現陰道出血，均無明顯腹痛。經陰道超聲和彩色多普勒?？梢詤f助診治。陰道超聲可見:(1)宮腔內及宮頸處未見妊娠囊;(2)妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁切口瘢痕處;(3)妊娠囊與膀胱之間肌層菲薄;(4)如宮腔內或宮頸處見變形的妊娠囊或混合性包塊，要放大圖像仔細觀察孕囊或包塊下角是否有部分伸入切口瘢痕處，且被拉長呈銳角［6］。MRI組織分辨率高，能顯示妊娠囊著床于子宮前壁，外無完整子宮肌層或子宮內膜覆蓋［7］。但有學者認為經陰道超聲能精確區分峽部肌層與膀胱壁，以便測量瘢痕厚度，可比MRI更精確區分峽部肌層信息。宮腔鏡能清楚發現子宮下段妊娠組織，嚴重胎盤植入可穿透子宮累及膀胱，子宮內口正常形態消失，可見占位性凸起伴陳舊性血塊，宮內空虛。手術后切除病理組織學檢查:(1)妊娠物不在宮體部或輸卵管內，周圍被肌層包圍而子宮無畸形及憩室、小囊等為肌壁間妊娠;(2)滋養葉細胞種植于瘢痕處;(3)切除標本中有正常妊娠的宮頸內膜及宮頸，子宮下段前壁可見血管破裂及壞死組織。本組病例中10例患者均出現停經46 d后，無痛性陰道流血，尿妊娠試驗陽性，血β-HCG＞5000 U/L，陰道超聲檢查可見妊娠囊位于子宮峽部切口瘢痕處，其外僅有一薄層子宮肌層，無子宮內膜包繞，孕囊血流豐富。認為在輔助檢查中陰道超聲對CSP的診斷準確率高。如診斷困難時，可應用 MRI幫助診斷。

3.3 治療 關于剖宮產切口部位妊娠的治療，不同學者認為多種治療方法各有優缺點。盡管大多數學者認為CSP患者一經診斷，應在早孕期終止妊娠，但對于終止妊娠的方法是保守治療還是手術方法并不統一。CSP患者陰道出血主要發生在胎盤剝離過程中，因此許多學者認為應用局部或全身MTX藥物治療比較安全。但有學者認為此方法可能導致嚴重的或持續性的陰道出血，而最終導致手術，因此對于已表現陰道大量出血或感染患者應及時手術。手術方法主要是經宮頸刮宮或經腹(腹腔鏡或開腹)清除妊娠囊以及子宮切口的修補。清宮術可以應用。手術失敗，最緊急的處理方法是子宮切除［7，8］。子宮動脈栓塞結合藥物或手術也是一種可行的方法?？傊?，目前尚沒有一種治療方法是通用的，具體病例個性化治療，多數學者認為應用藥物與手術相結合的綜合治療。沒有任何一種治療能保證子宮的完整性以及絕對安全［9］。

為探討CSP的治療方法，本研究應用米非司酮口服與MTX妊娠囊內注射，后行宮腔鏡下清宮術聯合治療共10例患者治療成功率為80%，此法經濟簡單，操作行強。即避免了單純藥物治療療程長，住院時間長，血β-HCG值下降及病灶吸收緩慢，又避免了盲目清宮陰道大出血的風險，使患者有保留生育功能的可能。MTX是一種十分有效的葉酸拮抗劑，應用MTX 24 h內可以抑制二氫葉酸還原酶，從而抑制細胞內的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋養細胞死亡，使絨毛變性壞死而致胚胎死亡，便于清宮時妊娠物的清除，減少術中出血。米非司酮有協同作用。MTX藥物治療適用于停經時間短、陰道流血少、HCG水平低、動態觀察有效的患者。給藥方式有全身和局部2種，全身用藥時氨甲蝶蛉劑量50 mg/m2或1 mg/kg;但全身用藥時妊娠組織吸收緩慢，可能與妊娠囊被纖維瘢痕組織包繞，血運較差有關;此法雖簡單，但血 β-HCG值下降及病灶吸收緩慢，分別約需4～16周及2個月～1年;局部用藥可在超聲引導下經腹部或經陰道后穹窿穿刺，囊內注射氨甲蝶蛉劑量為1mg/kg;局部用藥則可以提高局部血液濃度，促使滋養細胞活性快速喪失，胚胎局限性機化，療效快，同時也減低了全身用藥的不良反應［10］。本研究選擇MTX局部治療，縮短療程，未見明顯不良反應。

因為孕囊及滋養細胞組織位于宮腔外，刮匙多不能直接觸及孕囊，盲目刮宮常導致難以控制的大出血。而宮腔鏡下能清楚地辨認胎囊與其種植部位的血管分布，經宮腔鏡將胎囊自子宮壁分離，既可徹底清除妊娠組織，又可對創面進行電凝止血，一般適用于早期 CSP、陰道流血少、血 β-HCG值較低者。有研究對2例患者進行宮腔鏡和腹腔鏡聯合切除子宮切口妊娠病灶，取得成功，其中1例在4個月后自然單胎妊娠［11］。有研究先行MTX治療以抑制滋養葉細胞的分裂增殖，破壞胚胎組織活性，待胚胎死亡后β-HCG下降至正?；蚪咏?，陰道超聲檢查局部無血流后再行刮宮術，并做好搶救準備［12］。

本組應用超聲引導下經腹部穿刺，子宮切口妊娠囊內注射氨甲蝶呤(MTX)50 mg(術前予米非司酮50 mg，2次/d，共3 d)，連續2 d殺胚胎保守治療。治療期間監測β-HCG水平，B超監測子宮切口部位血流信號。所有患者在米非司酮及MTX治療期間未見明顯不良反應。治療后如血β-HCG下降＜2000 U/L，復查彩超胚胎死亡，包塊縮小，孕囊周圍無明顯血流信號，行宮腔鏡下清宮術，取得較好療效，為無急癥情況的CSP患者提供了可借鑒的一種綜合治療方法。

CSP有兩種不同的妊娠結局:一種是孕卵向子宮峽部或宮腔內發展，結局是繼續妊娠，個別形成低置或前置胎盤，有可能生長至活產，但胎盤植入的機會大大增加，如植入較深、面積較大，應切除子宮，否則會導致大出血，危及產婦生命;另一種是妊娠囊從瘢痕處向肌層內深入種植，形成早期妊娠絨毛植入，在妊娠早期就可能發生出血［10］。本組2例胎盤植入患者保守治療失敗。因此術前如診斷CSP以及胎盤植入的患者，應及時行手術治療。手術方法可選擇經腹(腹腔鏡或開腹)清除妊娠囊以及子宮切口的修補或子宮切除。

3.4 預后及預防 CSP的近期并發癥是子宮破裂、陰道大出血。經保守治療后的遠期并發癥是將來的生育問題和CSP的復發。Ben等［13］認為CSP患者如果治療的當，可較短時間內再次妊娠，CSP的復發率較低。研究報道29例CSP患者經保守治療后獲得了成功，在其后的隨訪中獲得了較好的再孕能力和較低的復發率。其中，有再生育愿望24例，自然妊娠21例，只有1例再次子宮切口疤痕妊娠，其余20例均為宮內妊娠。65%的宮內妊娠成功，剖宮產結束妊娠;35%的宮內妊娠自然流產。有研究認為應于保守治療數月后宮腔鏡評價子宮切口的愈合情況，評價再孕風險;應用子宮動脈栓塞和局部MTX治療的患者于4個月后進行宮腔鏡檢查發現子宮切口瘢痕處仍有較大缺損［14］。本研究對8例患者2個月后進行宮腔鏡復查發現，子宮切口部位愈合較好，未見明顯缺損。CSP雖發病率低，但因可導致嚴重并發癥，所以早期預防、及時診斷、立即處理至關重要。應加大自然分娩的宣傳力度，產科醫生應嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率，提高剖宮產手術質量以及縫合技術，并避免多次宮腔操作及過度刮宮，避免剖宮產瘢痕妊娠的發生。對于有剖宮產史者，應加強避孕知識的宣教，降低意外妊娠率。一旦確定妊娠，無論有否陰道流血，均應及早B超檢查，排除子宮切口部位妊娠和胎盤植入危險因素，切忌盲目采取終止妊娠措施。做到早期正確診斷與及時處理，改善患者預后。

1 劉素賢.疤痕子宮再次妊娠120例分析.河北醫藥，2007，29:835-836.

2 Jurkovic D，Hillaby K，Woelfer B，et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21:220-227.

3 Seow K，Hwang J，Tsai Y，et al.Subsequent pregnancy outcome after conservative treatment of a previous caesarean scar pregnancy.Acta Obstet Gynaecol Scan，2004，83:1167-1172.

4 Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology，diagnosis，and management.Obstetrics ＆ Gynecology，2006，107:1373-1383.

5 李研，王丹波.剖宮產切口瘢痕妊娠35例診治分析.中國全科醫學，2009，12:790-791.

6 劉志強，彭芝蘭，劉輝.剖宮產子宮切口部位異位妊娠的診斷與治療.現代婦產科進展，2006，15:781-782.

7 Teng HC，Kumar G，Ramli NM，et al.A viable secondary intra-abdominal pregnancy resulting from rupture of uterine scar:role of MRI.Br J Radiol，2007，80:134-136.

8 Sugawara J，Senoo M，Chisaka H，et al.Successful conservative treatment of a cesarean scar pregnancy with uterine artery embolization.Tohoku JExp Med，2005，206:261-265.

9 Al-Nazer A，Omar L，Wahba M，et al.Ectopic intramural pregnancy developing at the site of a cesarean section scar:a case report.Cases J，2009，30:9404.

10 劉萍.剖宮產術后瘢痕部位妊娠的診斷與治療.安徽醫學，2009，30:943-945.

11 Colomé C，Cusidó MT，Hereter L，et al.Conservative treatment by endoscopy of a cesarean scar pregnancy:two case reports.Clin Exp Obstet Gynecol，2009，36:126-129.

12 Jurkovic D，Ben-Nagi J，Ofilli-Yebovi D，et al.Efficacy of Shirodkar cervical suture in securing hemostasis following surgical evacuation of Cesarean scar ectopic pregnancy.Ultrasound Obstet Gynecol，2007，30:95-100.

13 Ben Nagi J，Helmy S，Ofili-Yebovi D，et al.Reproductive outcome s of women with aprevious history of Caesarean scar ectopic pregnancies.Hum Reprod，2007，22:2012-2015.

14 Tulpin L，Morel O，Malartic C，et al.Conservative management of a Cesarean scar ectopic pregnancy:a case report.Cases Journal，2009，18:7794.