改良式B-Lynch縫合術治療剖宮產術中難治性產后出血臨床分析

陶淑艷

產后出血是產科常見并發癥，嚴重的產后出血常導致子宮切除甚至產婦死亡，及時有效地處理產后出血是減少因產后出血導致的子宮切除及降低孕產婦病死率的關鍵［1］。近年來對于產后出血的處理方面，要求降低子宮切除率以保持器官完整性。對于產后出血，既往是在應用宮縮劑無效情況下采用:宮腔紗布填塞、子宮動脈結扎、髂內動脈結扎、高選擇性動脈栓塞以及子宮切除等。但上述方法操作復雜、效果不佳，甚或使患者喪失生育功能。我院在剖宮產術中采用改良式B-Lynch縫合技術，治療難治性產后出血，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集我院2004年5月至2009年5月剖宮產術中出現的難治性產后出血患者9例，年齡22～40歲;孕周35～41周;初產婦3例，經產婦6例。手術指征:產程異常2例，胎盤早剝1例，疤痕子宮1例，頭盆不稱1例，重度子癇前期1例，前置胎盤1例，雙胎妊娠2例。其中胎盤粘連2例，徒手剝離胎盤后，粘連部位出血合并宮縮乏力，胎盤早剝中子宮卒中合并子宮收縮乏力。剖宮產均為腹壁橫切口子宮下段剖宮產術。麻醉方式:連續硬膜外麻醉或者腰麻;出血情況為胎盤娩出后即出血不止，子宮呈“布袋樣”，不收縮，應用縮宮素，按摩子宮，舌下含服米索前列醇，出血部位“8”字縫扎、子宮動脈上行支結扎等治療無效后，采用改良式B-Lynch縫合技術縫合子宮。

1．2 手術方法 將子宮挽出腹腔，雙手縱向擠壓子宮，觀察出血情況，如果加壓后出血基本停止，則成功可能性大。手術步驟:下推膀胱腹膜返折，進一步暴露子宮下段。用1號進口可吸收線先從右側子宮切口下緣2～3 cm、子宮內側3 cm處進針(外留線10 cm左右)入宮腔，自右側切口上緣2～3 cm、子宮內側4 cm處出針，出針后在子宮前壁右側子宮體中部由下向上垂直褥式縫合漿肌層1針，出針后，縫線距宮角3～4 cm處繞過宮底達子宮后壁，于子宮右后壁與前壁相對應的部位由上向下褥式縫合1針(仍為漿肌層，不穿透黏膜層);出針后拉向子宮右側骶骨韌帶的上方，相當于子宮切口的部位，自右向左、自外向內斜行進針入宮腔，再由左側相對應的部位出針，向上牽拉縫合線，以逆行方向相同手法縫合子宮的左半部分(與右側對稱縫合)，縫合線最終在子宮切口下緣2 cm、子宮內側3 cm處出針，兩根縫線水平交叉打結。打結時要緩慢、逐漸拉緊縫線的首尾部，助手雙手縱向擠壓子宮后再打結。觀察無明顯出血后縫合子宮切口，觀察患者生命體征平穩后關腹。

1．3 療效判定 (1)有效:陰道出血≤50 ml/h，子宮逐漸收縮，生命體征平穩，尿量正常;(2)無效:陰道出血量＞50 ml/h，子宮不收縮，生命體征惡化，尿量＜30 ml/h或無尿。陰道出血計算方法:用棉紡會陰墊置于產婦臀下，收集陰道出血量(事先稱好會陰墊的重量)，分別稱每個帶血會陰墊的重量，減去會陰墊本身的重量，即為陰道出血量。然后按照1987年全國產后防治協作組制定的方法，按血液相對密度1．05換算成毫升數［2］。

2 結果

9例剖宮產術中出現的難治性產后出血患者經改良式B-Lynch縫合術治療均有效，術中術后無再次出血或者因為血液循環不良而行子宮切除的，無并發癥發生，均痊愈出院;出血量800～2 000 ml，輸血800～1 200 ml，出院患者隨訪，子宮復舊無異常，月經恢復在產后3～12個月，其中有1例再次妊娠行人工流產術。

3 討論

產后出血是指胎兒娩出后24 h內出血量超過500 ml，是分娩期嚴重并發癥，是產婦死亡的重要原因之一，在我國居產婦死亡原因的首位，發生率占分娩總數的2% ～3%，80%以上發生在產后24 h內［1］。剖宮產出血量大于陰道分娩，隨著剖宮產率的逐年上升，產后出血率也明顯上升，成為我們必須面對的一個嚴重問題。宮縮乏力是產后出血最常見的原因，占90%［1］，胎盤因素也因胎盤剝離面出血而影響子宮收縮，難以有效止血。9例患者中，2例胎盤粘連和1例前置胎盤患者均為胎盤剝離面出血，加之合并子宮收縮乏力導致產后出血;另外6例為宮縮乏力性產后出血，經過應用縮宮素、舌下含服米索前列醇、按摩子宮、出血部位“8”字縫扎、子宮動脈上行支結扎等治療無效。按照既往的處理方法，只有采用子宮切除以達到止血目的，但使患者失去了生育機能。我院試行改良式BLynch縫合術縫合子宮，效果顯著。

1997年B-Lynch等［3］報道5例剖宮產術中出血患者，采用命名為B-Lynch術的縫合方法治療宮縮乏力性產后出血，效果顯著。其原理是縱向機械性縫扎、捆綁、壓迫，使子宮壁弓狀血管被有效擠壓，血流明顯減少、減緩、局部血栓形成而達到止血目的;同時由于子宮缺血刺激子宮進一步收縮，使血竇關閉而止血。縫合方法只是自子宮切口下緣2～3 cm、子宮內側3 cm處進針入宮腔，自右側切口上緣2～3 cm、子宮內側4 cm處出針，然后縫線距宮角3～4 cm處垂直繞過宮底達子宮后壁，與前壁相對應位置進針入宮腔橫向至子宮左側與右側相對應部位出針，縫線垂直向上繞過左側宮底達前壁，于前壁切口上緣、與右側相對應部位進針，切口下緣出針，助手雙手縱向加壓宮體、術者拉緊縫合線并結扎，觀察子宮無明顯出血，縫合子宮切口。后有學者對B-Lynch縫合術進行了改良，即將跨越子宮前后壁的縫線改為在子宮漿肌層褥式縫合，消除了子宮縮復后縫線從宮體上滑脫誤傷腸管的可能。我院采用該法治療9例剖宮產術中難治性產后出血患者，均取得滿意效果，縫合線采用進口可吸收線，進一步降低了縫線對腸管、大網膜可能造成的傷害，駱亞平等［4］報道，應用改良B-Lynch縫合術治療18例宮縮乏力性產后出血，前6例出血量達650～2 300 ml后才行BLynch縫合術，輸血量為400～2 000 ml;另12例經一般處理無效后，出血量400～1 200 ml時即行B-Lynch縫合術，輸血量明顯減少，為400 ～800 ml。2002 年 El-Hamamy［5］提出，在產后出血高危孕婦中預防性應用B-Lynch縫合術，但之前必須做到知情同意。該手術方法同樣適用于陰道分娩時宮縮乏力性產后出血的患者。

以往對于保守治療失敗患者，急診行子宮切除或者次全子宮切除為最有效方法，但使患者失去生育機能。改良B-Lynch縫合術操作簡單，無需特殊器械和手術技巧，成功率高，止血迅速可靠，如及時實施可減少失血及避免子宮切除，此法未發現術后并發癥，對于子宮收縮乏力性出血及胎盤剝離面出血均為有效的外科止血方法。

1 曹澤義主編．中華婦產科學．第2版．北京:人民衛生出版社，2005．841-847，847-852．

2 全國產后出血防治協作組．中國婦女產時產后24小時內失血量調查．中華婦產科雜志，1987，22:316-319．

3 B-Lynch C，Coker A，Lawal AH，et al．The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy?Five cases reported．Br J Obstet Gynecol，1997，104:372-375．

4 駱亞平，李國選，戶瑞麗．改良B-Lynch縫線術在宮縮乏力性產后出血中的應用．實用婦產科雜志，2006，22:559-560．

5 El-Hamamy E，B-Lynch C．A worldwide review of the use of the uterine compression suture techniques as alternative to hysterectomy in the management of severe postpartum haemorrhage．J Obstet Gynecol，2005，25:143-149．