慢性丙型肝炎治療中聚乙二醇干擾素與咨詢熱線的作用

陸基華 高濤

慢性丙型肝炎常認(rèn)為是難治,療效低,預(yù)后差的復(fù)雜疾病。聚乙二醇干擾素作為慢性丙肝抗病毒治療的有效藥物已在全球范圍內(nèi)廣泛使用,但是治療中不良反應(yīng)多,降低了依從性。在美國和歐洲針對提高患者依從性開展多年的“關(guān)愛自己”教育,已得了豐富的經(jīng)驗,證實可以顯著提高持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率和生活質(zhì)量[1]。先靈葆雅公司于 2006年 1月起委托第三方的醫(yī)學(xué)咨詢公司在中國開設(shè)免費咨詢熱線,針對聚乙二醇干擾素α-2b(佩樂能)的使用中的問題,接聽 6 143次和撥打 3 578次電話(其中 86次為非佩樂能的使用者電話),本文將其至 2007年 12月的資料總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年 1月至 2007年 12月凡抗 HCV陽性,PCR檢測 HCV RNA＞103(陽性),參照 ALT的數(shù)值,確認(rèn)符合丙型肝炎防治指南[2]的診斷治療標(biāo)準(zhǔn),8008203626免費咨詢熱線對佩樂能使用者(會員)535例進行登記,登記接聽 6 143次和撥打 3 578次電話,共 9 721次。

1.2 方法 免費熱線設(shè)置在第三方的醫(yī)學(xué)咨詢公司,由該公司主管和接線員各 1人,每天接聽會員咨詢電話,定期聯(lián)系會員,登記隨訪結(jié)果。每周一次專家咨詢答疑。目的是從關(guān)愛健康出發(fā),客觀、公正、實事求是為患者服務(wù),協(xié)助臨床醫(yī)生解答診治過程各種問題。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 535例中,男 313例,女 222例;年齡分布 ＜18歲 42例,18～40歲 230例,41～ 60歲 207例,＞60歲 56例。居住在省市級大城市 248例(46.4%),中小城市或農(nóng)村或邊遠地區(qū) 287例(53.6%)。

佩樂能初治患者(初治)319例(69.6%),由其他藥物轉(zhuǎn)為佩樂能再治的患者(再治)216例(40.3%)。再治患者中曾用國產(chǎn)干擾素 121例(56.0%),聚乙二醇干擾素 α-2a 34例(15.7%),干擾素 α-2a 7例 (3.2%),干擾素 α-2b 6例(2.7%),其他 48例(22.2%)。

2.2 咨詢答疑和健康教育

2.2.1 咨詢問題并進行健康教育 519例,占 97.0%,僅登記為俱樂部會員不需咨詢答疑 16例,占 3.0%。咨詢一個問題 41例(7.9%),多個問題 478例(92.1%);咨詢 1次 68例(13.1%),咨詢多次 451例(86.9%)。

2.2.2 提出問題和進行教育的時間：治療初期(治療 3個月內(nèi))250例(64.76%)(250/386),主要有擔(dān)心療效 151例(60.4%)懼怕不良反應(yīng) 75例(30%),其他 24例(9.6%)。在治療中途(治療 3～6個月)136例(35.4%)(136/386),主要有不良反應(yīng) 90例(66.2%),病毒未轉(zhuǎn)陰 29例(21.3%),ALT未復(fù)常 12例(8.8%),其他 5例(3.7%)。治療后期(6～12個月)133例(25.62%)(133/519),其中有上述各種問題并且不能堅持治療 126例(94.74%),其他 7例(5.26%)(7/133)。①信心不足 386例(74.4%)：初治者 191例(49.5%),再治者 195例(50.5%);②注射部位和注射方式 37例(7.1%)。③關(guān)注療效 181例(34.9%);關(guān)注復(fù)發(fā) 52例(10.0%),④不良反應(yīng) 389例(75.0%)。不良反應(yīng)分別為：白細(xì)胞下降 140例(27.0%)、流感癥狀 135例(26.0%)、脫發(fā) 69例(13.3%)、粒細(xì)胞下降 67例(12.9%)、血小板下降 65例(12.5%)、消瘦 64例(12.3%)、甲狀腺功能異常 62例(11.9%)、血色素下降 53例(10.2%)、關(guān)節(jié)痛 45例(8.6%)、失眠 42例(8.1%)、心悸 32例(6.2%)、憂郁 31例(6.0%)、瘙癢 26例(5.0%)、皮疹 20例(3.9%)、嘔吐 15例(2.9%)、惡心 14例 (2.7%)、注射部位反應(yīng) 13例(2.5%)、癲癇和眼底出血各 1例(0.2%)等。⑤關(guān)心劑量 472例(90.9%),擔(dān)心劑量不足影響療效 208例(40.1%),劑量過大增加不良反應(yīng) 81例(15.6%),不良反應(yīng)時需要明確合適劑量 183例(35.3%)。⑥咨詢療程 315例(60.7%)。

2.3 咨詢結(jié)果

2.3.1 治療劑量：①佩樂能劑量：達到推薦劑量(1.5μg/kg)322例(62.0%),在(80% ～100%)×1.5μg/kg的有 151例(29.1%),兩者合計即推薦劑量的 80%以上有 473例(91.4%),分別為 50 μg/周 199例,80ug/周 295例,100μg/周25例。未達到推薦劑量的 80%有 46例(8.9%)。②利巴韋林劑量：達到推薦劑量(13mg/kg)345例(66.5%),在 13mg/kg～13mg/kg×80%的推薦劑量的有 149例(28.7%),兩者合計即推薦劑量的 80%以上有 494例(95.2%),分別為：600～750mg/d 168例,751～900 mg/d 304例,901～1200 mg/d 47例。未達到推薦劑量的 80%(10.6 mg/kg)有 25例(4.8%)。

2.3.2 療程：完成 1年治療的 409例(78.8%),其中有 325例(79.5%)經(jīng)多次咨詢后才堅持到 1年治療結(jié)束。中止治療51例(9.8%),正在治療 59例(11.4%)。

2.3.3 不良反應(yīng)的處理：出現(xiàn)不良反應(yīng) 389例,完成計劃療程的 80%有 345例占(88.7%),因不良反應(yīng)中止治療 44例占11.3%,中止的時間分別為小于 8周 5例(11.0%),20周 16例(36.0%),大于 21周 23例(52.0%);對于中止原因中耳聾(聽力明顯減退)3例,憂郁有自殺傾向、不能糾正的甲狀腺功能亢進及甲狀腺功能減退各 2例,心肌缺血、癲癇和眼底出血各1例,經(jīng)仔細(xì)詢問并與當(dāng)?shù)蒯t(yī)生聯(lián)系,明確診斷后立即中止治療。對于粒細(xì)胞明顯下降 32例,有 23例治療 ＞21周,其中HCV RNA轉(zhuǎn)陰 16例(69.6%)。

2.3.4 其他情況：因經(jīng)濟能力限制,無法繼續(xù)治療 5例,因病毒轉(zhuǎn)陰考慮生育、自行停藥各 1例。

2.4 隨訪與應(yīng)答 完成 1年治療中無應(yīng)答者 46例(11.2%),治療終應(yīng)答 363例 (88.8%)。隨訪大于 6個月 204例(56.2%),小于 6個月 159例(42.8%)。隨訪大于 6個月中持續(xù)應(yīng)答 159例(77.9%),復(fù)發(fā) 45例(22.1%)。

3 討論

美國和歐洲在慢性丙肝治療前、治療中除了經(jīng)治醫(yī)師外還由藥劑師、心理醫(yī)師定期通過面談、電話聯(lián)系與患者討論治療目的、方案、不良反應(yīng)、評估療效提高依從性[1]。目前國內(nèi)僅有臨床醫(yī)師與患者交流,在治療開始前,詳細(xì)解釋自然病程,治療的必要性,療程、療效、不良反應(yīng)外,常因依從性缺少而療程不足。正如我國指南中強調(diào)的患者的依從性是影響療效的一個重要因素[2]。建立咨詢熱線,多一個平臺,多一條渠道,向患者答疑、與患者溝通可使患者對疾病有正確認(rèn)識,有利于提高丙型肝炎患者對藥物反應(yīng)心理承受能力從而提高對治療的依從性。本文 535例通過 2年健康教育咨詢熱線的 9 635次電話,有 519例提出咨詢問題。其中多個問題占 92.1%,多次咨詢占86.9%。在治療初期和中途中分別占 64.76%和35.4%。涉及的問題包括 74.4%的患者信心不足,在初治和再治中分別占49.5%和 50.5%。影響信心的因素：不良反應(yīng)有 66.1%(90/136),病毒未轉(zhuǎn)陰有 21.3%,ALT未復(fù)常 8.8%。咨詢療程60.1%,關(guān)心劑量 90.9%(472/519)。通過咨詢熱線有 409例(78.8%)依從性增加,堅持完成了 1年療程。

影響依從性另一個重要因素是干擾素和利巴韋林二者均有各種各樣的不良反應(yīng),長效干擾素和利巴韋林兩者聯(lián)合應(yīng)用又會增加治療中不良反應(yīng)。本文中咨詢不良反應(yīng)有 389例(75.0%),說明治療過程中的不良反應(yīng)相當(dāng)普遍。患者及家屬對這些不良反應(yīng),哪些可以耐受,哪些必須處理,哪些應(yīng)該嚴(yán)密觀察,哪些需要中止治療往往了解不多,缺少認(rèn)識。通過,與經(jīng)治醫(yī)生密切配合,使 88.7%的不良反應(yīng)得到及時處理完成了療程[3]。正確對待治療中的不良反應(yīng)可以提高病人的依從性,增強治療的決心,有利于完成推薦的劑量和療程[1,2]。本文完成一年療程中有 79.5%患者經(jīng)多次咨詢后才堅持到療程結(jié)束;達到佩樂能、利巴韋林推薦劑量的 80%以上分別有91.4%、95.2%,說明咨詢關(guān)愛健康教育與及時處理不良反應(yīng)可使88.75%患者達到了治療終應(yīng)答取得較好療效[1,4]。文獻報告佩樂能、利巴韋林治療基因 2、3型丙型肝炎持續(xù)應(yīng)答率達93%、79%[5]。本文在經(jīng)過 6個月的隨訪持續(xù)應(yīng)答率有77.9%,比有的文獻報告 64.5%[6],基因 1型僅 19%[7]、39.8%[8]、47.1%[6]要高。經(jīng)過反復(fù)咨詢,因不良反應(yīng)影響信心的 90例中 46例完成了療程,占 1/2以上。在中止治療的 44例中區(qū)分必須立即終止和患者迫切要求嚴(yán)密觀察下又可以治療二類。在 23例治療 ＞21周者有 96.5%達到病毒學(xué)應(yīng)答。有學(xué)者報告這些患者有 51%可達到持續(xù)應(yīng)答[5],對這些不能完成療程的患者心理上得到了安慰也得到了應(yīng)答的希望。看來咨詢熱線不但有利于提高持續(xù)應(yīng)答率,促進健康,也對有不良反應(yīng)患者起到了提高信心增加依從性的作用。

咨詢中通過認(rèn)真聽取、仔細(xì)分析、及時提出進一步檢查建議,發(fā)現(xiàn)一些必須及時中止治療的不良反應(yīng)患者,提供經(jīng)治醫(yī)生參考。咨詢熱線及時督促停止治療,避免了患者治療心切,勉強堅持可能產(chǎn)生的嚴(yán)重后果。比如心肌缺血、癲癇、眼底出血、自殺傾向、不能糾正的甲狀腺功能亢進或減退以及粒細(xì)胞明顯減少的患者。干擾素治療中咨詢熱線能夠有利于安全用藥,有利于增加治療的安全性。

本文有 53.6%患者居住在中小城市或農(nóng)村或邊遠地區(qū),通常在大城市確定診斷及制定治療方案后回當(dāng)?shù)刂委?在治療過程中再到大城市隨訪不方便,困難較多,會增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān),往往不能堅持治療。通過熱線咨詢提供了方便,隨時可以解決疑問和治療過程中的不良反應(yīng),有利于取得良好的療效。

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