體外循環(huán)下局部晚期肺癌根治術的配合

趙軍梅 耿淑琴 陶仁海 馮立

隨著對體外循環(huán)技術的認識和理論的提高,人們將此技術應用于非心臟手術,尤其是局部晚期肺癌侵犯心臟大血管的患者提供了救治方法,改善患者生活質量,提高生存率,取得良好效果[1]。我科于 2003年 7月至 2009年 7月共對 18例侵犯心臟大血管的局部晚期肺癌患者實施體外循環(huán)下手術切除,均順利完成。該手術難度較大,危險性大,操作相對復雜,對手術配合要求高,本文將手術配合體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 18例中,男 7例,女 11例;年齡 40～67歲,平均年齡 51.7歲。術前經(jīng)纖維支氣管鏡檢查均獲得了病理學依據(jù)。其中鱗癌 12例,腺癌 5例,腺鱗癌1例。

1.2 方法 所有患者術前均施行了胸部及腦CT檢查、全身骨掃描檢查,證實未發(fā)生遠處轉移。腫瘤分期均為Ⅲb期(T4M 0),8例為左肺癌侵及左心房,侵犯范圍≥1/3,非體外循環(huán)下手術切除困難,于體外循環(huán)下(主動脈弓置動脈管,主肺動脈置靜脈管,肝素化,轉流并行循環(huán))行部分左心房切除、左全肺切除術,心耳鉗鉗夾左心房后切除,切緣連續(xù)縫合兩道,停體外循環(huán)后按照常規(guī)方法行左全肺切除;10例右肺癌侵及上腔靜脈側壁及肺上靜脈左心房入口、右肺動脈根部,無法游離結扎肺動脈,在體外循環(huán)(上下腔及主動脈插管建立體外循環(huán))輔助下,心耳鉗鉗夾左心房,切除包括肺上靜脈的部分心房,切緣連續(xù)縫合兩道,處理支氣管后距腫瘤 1 cm處切斷肺動脈根部,連續(xù)縫合右肺動脈根部斷面,停體外循環(huán),行受侵段上腔靜脈橫斷切除、右全肺切除、Gor-tex人造血管置換術 3例,上腔靜脈部分切除、自體心包片修補上腔靜脈成形、右全肺切除術 5例,系統(tǒng)清掃各組淋巴結,43℃蒸餾水沖洗胸腔后關胸。徹底止血,放置心包、縱隔、胸腔引流管,逐層縫合胸壁各層。

2 護理配合

2.1 術前準備

2.1.1 患者準備：由于手術復雜,操作難度大,患者缺乏相關知識,出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼心理。術前 1 d到病房探視患者,解答患者提出的疑問,有的放矢地進行心理疏導。術前應充足備血,制定詳細的跨科專科的護理計劃和相關護理措施。重視患者家屬的知情權,配合醫(yī)生詳細告知家屬手術風險極大,經(jīng)宣教后患者家屬堅持手術治療,患者也表示愿意手術并積極配合使患者保持良好的心態(tài),平穩(wěn)安全地渡過手術期。

2.1.2 器械物品準備：常規(guī)準備肺癌切除和體外循環(huán)器械各一套及體外循環(huán)插管、心臟手術器械,根據(jù)需要備胸骨牽開器。檢查電源,、中心吸引裝置及電凝刀、胸骨鋸、體外循環(huán)機、除顫器、制冰機、電磁爐等是否齊備,功能是否正常,在前 1 d要調試好性能以保證使用,以便對術中會出現(xiàn)的突發(fā)情況做好急救準備。

2.2 巡回護士配合 認真核對患者姓名、性別、住院號、手術部位、查看血型單、帶入手術間的藥物及物品是否齊備,無誤后用 14G套管針迅速建立外周靜脈通道,協(xié)助麻醉醫(yī)師做氣管插管、動脈穿刺及頸內靜脈穿刺,做好生命體征、動脈血壓和中心靜脈壓的監(jiān)測;為減少對患者的痛苦刺激,將術前留置胃、尿管及肛溫探頭改在麻醉后置放;與器械護士清點器械及敷料,并認真記錄;全面掌握麻醉手術情況、出入量、體外循環(huán)情況等,對術中術后即將發(fā)生的特殊情況予以仔細觀察和記錄[2]。由于術中建立多個輸液通道,巡回護士要嚴密觀察輸液速度,轉流中要停止輸液。根據(jù)測定值的變化,調整輸液、輸血量。巡回護士配合麻醉師將冰袋分別置于患者頭部及頸動脈搏動處,降溫過程中隨時觀察頭面部、頸部等有無凍傷跡象,準確記錄阻斷時間。常規(guī)監(jiān)測中心靜脈壓、體溫、尿量和性狀、血氣分析、混合靜脈血氧飽和度及血漿離子等。體外循環(huán)及肺癌根治術可能造成術后肺功能不全,選用膜式氧合器比較理想[3]。

2.3 洗手護士配合

2.3.1 建立體外循環(huán)：氣管插雙腔管,全麻后施術,開胸全面探查腫瘤大小、位置、與周圍組織器官的關系后,決定手術方式。我們可以根據(jù)腫瘤侵犯心臟大血管部位的不同靈活地采取不同體外循環(huán)方式。如為左肺癌,我們經(jīng)左肺動脈、降主動脈插管建立體外循環(huán)行左心轉流。如腫瘤位于右肺,我們可以用常規(guī)體外循環(huán),經(jīng)上、下腔靜脈及升主動脈插管建立體外循環(huán)。股-股插管(股動脈與股靜脈)的體外循環(huán)也應為較好方法之一[4]。我們在臨床實踐中根據(jù)術前估計狀態(tài),不強調重新消毒腹股溝部分備股動脈,防止造成交叉感染[5]。在并行循環(huán)下行左心房部分切除重建時左心房的修補材料可使用心包補片或人工補片。本組患者全部使用心包補片修補,避免了異物反應,又不需要術后抗凝處理。器械護士根據(jù)情況傳遞動靜脈插管、控制帶、2-0滌綸編織線,無損傷鑷子。心包片的固定液用 0.65%戌二醛,要現(xiàn)用現(xiàn)配,以保證其濃度。固定后的心包片要用 0.9%氯化鈉溶液浸泡,沖洗干凈,直到無戊二醛溶液氣味為止,因殘存的醛劑會使組織退化和無菌壞死;再用濕紗布展開包好;應用時將心包漿膜面朝向心腔[6]。根據(jù)對建立體外循環(huán)的途徑和方法的實踐和體會,周清華[7]認為以胸主動脈插管加右心耳插右心腔房管為最佳體外循環(huán)途徑。

2.3.2 肺癌切除：遞肺嵌、長組織剪、長鑷、大彎嵌,松解下肺韌帶,分離肺動脈、肺靜脈予以結扎和縫扎?？焖俜蛛x肺裂,游離好支氣管使用支氣管殘端閉合器處理支氣管,移除肺葉。清掃肺門、肺葉、肺段、下肺韌帶旁淋巴結及縱隔淋巴結,也可先處理支氣管及肺動脈,最后結扎肺靜脈,即逆行切除。遞 0.5%碘伏棉球消毒支氣管近端斷面。接觸腫瘤的器械用布巾包好,不可于其他部位使用。切除腫瘤后及時提醒手術醫(yī)生更換無菌手套等。所有患者常規(guī)清掃區(qū)域腫大的淋巴結。手術后常規(guī)用 43℃蒸餾水浸泡胸腔及心包腔,對術中有播散可能的可用抗癌藥物浸泡,縫合心房前應用蒸餾水沖洗殘端[8],以免腫瘤播散試水鼔肺檢查無漏氣。

3 討論

中央型肺癌發(fā)展到中晚期易侵及肺門周圍心臟大血管,多數(shù)侵及肺動脈、主動脈及腔靜脈而無法切除,過去對這類病變均視為外科禁忌證,常規(guī)手術方法不可能切除。隨著體外循環(huán)技術安全性的提高,體外循環(huán)被廣泛地應用于非心臟外科的復雜手術中,尤其在肺癌根治術中起了非常大的作用。由于該手術難度較大,體外循環(huán)阻斷血流時間有限,要求在較短時間內完成體外循環(huán)、心臟大血管的處理及肺癌組織的切除,因此對手術醫(yī)生及護士提出較高要求。作為手術室護士,應注意到以下幾點。

3.1 體外循環(huán)下局部晚期肺癌根治手術,要求參加手術的護士要具有處理心臟手術的應急能力、急救技術及嫻熟的體外循環(huán)配合技術,主動、迅速地配合麻醉、手術醫(yī)生。器械護士熟悉手術程序,高度集中精神,配合主動敏捷及沉著熟練,以保證手術順利進行。迅速、準確傳遞各種器械物品,盡量縮短手術時間,使手術順利進行。醫(yī)護更應緊密配合,迅速完成操作。充分的術前準備是保證手術順利完成的前提,要反應迅速,緊隨術者思路,做到心中有數(shù),默契配合。術式與術前診斷不符的情況經(jīng)常發(fā)生,器械護士要善于從醫(yī)生的動作、言談、表情中觀察手術復雜程度,對于瞬間變化的術式要盡快理順配合思路,及時將變更術式后的物品準備齊全,能隨機應變的跟上手術配合的步驟,傳遞器械穩(wěn)、準、快,使配合工作做到主動積極、分秒必爭[9]。此類患者病情較重,手術復雜,術中隨時可能出現(xiàn)意外。手術臺上破碎的手術材料及切除的組織要及時清除,以免帶入心腔形成栓子。由于術中所用物品較多,洗手護士和巡回護士在清點時一定要仔細,包括所用無損傷線縫針、阻斷帶、阻斷管的數(shù)量都要記錄。同時要及時認真地填寫護理記錄單,使用植入性器材時,一定要將條形碼貼在植入性器材登記表上,同病歷一起夾好[10]。肺癌患者在體外循環(huán)下行肺癌切除伴大血管成形術,是對現(xiàn)代醫(yī)療護理技術的又一大挑戰(zhàn),對手術室護士提出了更高的要求。該手術的圍手術期護理強調了跨科知識、技能的掌握和運用,高素質、熟悉業(yè)務、綜合能力強的護士是護理質量的保證,因此巡回和器械護士都要有豐富扎實的護理知識和過硬的操作技能,才能保證手術的配合質量。

3.2 器械護士應充分了解手術步驟,提前 20min洗手上臺,備齊所需器械及用物,并時刻保持清醒冷靜的頭腦,密切注意手術步驟,機智敏捷,隨機應變,準確傳遞器械。進行血管吻合時,選擇制造精細、易操作的器械,吻合時不斷用肝素鹽水注射器沖洗(50m l連接 24G套管針的軟管),以防血栓形成。由于手術操作部位深,可于電灼頭上套一段硅膠管。另外,使用時電流輸出強度不可過大,以免在氣管、大血管、神經(jīng)周圍組織止血時造成損傷。術者打結時應用冰鹽水淋濕其手套,避免縫線粘滯手套,以利其打結,并要求術者和助手的操作穩(wěn)、準、輕。

3.3 肺癌根治手術時間較長,患者需在全身麻醉、側臥位下進行手術。由于全麻后對外界的感覺能力及肌張力均喪失,安置舒適的體位尤為重要。擺放體位時動作應輕柔,兩人一起協(xié)作同時轉動患者的軀體,盡量避免推拉動作,保持床單干燥、平整,受壓骨突部位墊好抗壓軟墊,防止因手術時間較長而導致壓瘡的發(fā)生。根據(jù)患者的體型準備不同厚度的腋枕,雙上肢根據(jù)患者的肢體形態(tài)自然伸展置于擱手板上,避免過度外展而造成臂叢神經(jīng)意外損傷。在手術允許的情況下經(jīng)?；顒?、按摩患者的雙上、下肢,促進肢體的血液循環(huán)[11]。

3.4 注意無瘤操作。由于本組均處于腫瘤晚期,腫瘤常有外侵,無瘤操作應貫穿于手術始終。術中器械護士應特別注意無瘤原則。如及時更換紗布墊,對腫瘤污染的紗布不可再用;對腫瘤污染的器械可浸泡在蒸餾水盆中,用干凈的紗布擦凈后再傳遞給手術醫(yī)師;醫(yī)生取下的腫瘤及淋巴結,不得用手接觸,用彎盤或紗布傳遞。43℃蒸餾水為低滲液,一方面該溫度可直接殺傷腫瘤細胞,另一方面低滲液可使腫瘤細胞膜破裂,降低其活性。在縫合心房前及關胸前均行浸泡。在腫瘤完全切除后,應更換手套,并注意腫瘤污染器械與干凈器械分開,以免造成人為種植轉移。

3.5 體外循環(huán)技術為肺癌晚期侵犯心臟大血管的患者提供了手術安全保障,具有調節(jié)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)功能及調節(jié)機體溫度和血液成份的變化,控制血氧、水電解質平衡等重要作用[12]。雖然體外循環(huán)技術存在著一定的創(chuàng)傷性、技術性和費用問題,但對局部晚期肺癌侵犯心臟大血管時,體外循環(huán)技術也具有進行氣體交換、調整人體溫度、提供無血手術野、回收失血等優(yōu)點,可大大降低外科手術的危險性,擴大手術的適應證,獲得了良好的治療效果,為某些惡性晚期腫瘤切除提供了一種新的救治方法,隨著體外循環(huán)技術改進和完善,在未來非心臟手術中將發(fā)揮更大的作用[13],值得推廣應用。

1 蘇江濤,馬浩.體外循環(huán)術后免疫功能的變化及機制.河北醫(yī)藥,2009,31：326-328.

2 馬文君,李群,周暉,等.營養(yǎng)支持對體外循環(huán)術后患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響.中國全科醫(yī)學,2003,6：208-210.

3 姜冠華.體外循環(huán)技術在胸外科手術中的應用.山東醫(yī)藥,2006,46：72-73.

4 劉曉,周久華,杜娟,等.體外循環(huán)下晚期肺癌左全肺切除 +降主動脈置換術探討.安徽醫(yī)科大學學報,2002,37：383-384.

5 馬倫超,張霓,孫威,等.侵犯左心房的局部晚期非小細胞肺癌的外科治療.華中醫(yī)學雜志,2006,30：358-359.

6 李桂芝,紀靜.1例復雜性先天性心臟病的手術護理配合.國際護理學雜志,2006,25：906-908.

7 周清華.局部晚期肺癌擴大性手術的應用指征及進展.中國癌癥雜志,2003,13：411-415.

8 彭忠民,陳景寒,孟龍,等.肺癌累及左心房或肺靜脈根部的外科治療.中國肺癌雜志,2006,9：65-67.

9 劉燕,王淑芬,鄒娟,等.萬例體外循環(huán)手術器械護士配合體會.中華護理雜志,1998,33：137-139.

10 李桂芝,紀靜.1例復雜性先天性心臟病的手術護理配合.國際護理學雜志,2006,25：906-908.

11 邱逸紅,林巖,譚淑芳.肺癌根治術的手術配合及護理.嶺南現(xiàn)代臨床外科,2006,6：396-397.

12 周清華,劉倫旭,劉斌,等.肺切除合并心臟大血管切除重建治療局部晚期肺癌.中國肺癌雜志,2001,4：403-406.

13 封加濤,譚家駒,彭峰,等.體外循環(huán)技術在非心臟手術中的臨床應用.中國現(xiàn)代手術學雜志,2006,10：130-132.