經尿道前列腺電切術中嚴重稀釋性低鈉血癥 1例

董慧詠 徐天星 王靜

經尿道前列腺電切術中嚴重稀釋性低鈉血癥 1例

董慧詠 徐天星 王靜

前列腺電切術;稀釋性低鈉血癥;老年男性

1 Chanem AN,Ward JP.Osmotic and metabolic sequelae of volumetric overload in relation to the TURP syndrome.Br JUrol,1990,66：71-78.

2 孫文學,蔣新國.伴有合并癥的前列腺增生經尿道電切的圍手術處理.河北醫藥,2009,31：1808.

3 謝仕敏.TURP綜合征高危因素是評估和護理體會.中華醫學寫作雜志,2004,11：2021-2022.

4 柴軍,劉春林,張進生,等.經尿道前列腺電切術治療高齡高危前列腺增生癥 49例.中國全科醫學,2008,11：1191-1192.

R 697.32

A

1002-7386(2010)06-0767-01

050021 石家莊市,河北省老年病醫院麻醉科(董慧詠),泌尿外科(王靜);廣東省廣州市番禺區何賢紀念醫院 (徐天星)

患者,男,67歲,體重 72 kg,主因良性前列腺增生,在椎管內麻醉下行經尿道前列腺電切術。既往體健,無高血壓、冠心病、糖尿病史。胸片心肺未見異常,心電圖示：不完全右束支傳導阻滯(IRBBB)。患者入室后,常規監測無創血壓 143/84mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)、心率 90次/m in,脈搏血氧飽和度(SpO2)99%、心電圖顯示心律整齊。行腰硬聯合阻滯麻醉,穿刺點 L3～4間隙,腰麻用 0.75%布比卡因 15mg,硬膜外向頭置管 4 cm,穿刺順利。手術開始,麻醉效果滿意,平面固定于T8～S。由于前列腺較大,創面出血較多。在手術開始約 2 h時,患者訴頭痛、惡心、憋氣、胸悶。BP 170/91mm Hg,心電監測示：頻發室早,測平面 T10。這時,SpO2開始下降,面罩吸氧維持在 90%～94%,行橈動脈穿刺測壓,BP 181/90 mm Hg、HR 100～105次 /m in。急查血氣：pH值 7.23、PCO243mm Hg、PO262mm Hg、BE-9.3、Na+98 mmol/L、K+5.6 mmol/L、Ca2+0.81mmol/L。此時手術結束,患者神情淡漠,并出現一過性昏迷,惡心,嘔吐,雙肺呼吸音粗,下肺可聞及濕啰音。給予NaHCO3100ml,并靜脈注射速尿 20mg,鹽酸恩丹西酮8mg。30m in后再測血氣示：pH值 7.32、PCO237 mm Hg、PO275mm Hg、BE-4.1、Na+108mmol/L、K+5.2mmol/L、Ca2+0.8mmol/L。給予 10%氯化鈉溶液 30ml入 0.9%氯化鈉溶液 100ml中靜脈點滴。此時,患者意識略清楚,惡心嘔吐減輕,仍訴頭痛、胸悶,遂轉入 ICU。術中輸入乳酸鈉林格氏液800m l,膀胱沖洗液 40 000m l,手術時間 140min。入 ICU后,BP 168/85mm Hg,HR 95次/min。行頸內靜脈穿刺置管測中心靜脈壓(CVP)15 cm H2O,SpO2100%,Na+116mmol/L、K+3.7mmol/L、Ca2+0.79mmol/L。床旁胸片示：雙肺紋理增粗,模糊。查體：心音低鈍雙肺呼吸音粗,左側肺底可聞及濕羅音,給予補鈉補鉀利尿,少量糖皮質激素等治療,限制液體入量,間斷給予甘露醇。手術結束 6 h,患者清醒,雙肺底羅音明顯減輕。每 2小時監測血氣水平,逐漸調整血鈉濃度,術后第 2天,患者血氣等各項指標均正常,患者神志清楚,無任何不適主訴,至此共用 10%氯化鈉溶液 210ml。討論 經尿道電切綜合癥(transurethral resection syndrome,TURS)是經尿道前列腺電切術(transurethral resection of the prostate,TURP)最嚴重的并發癥,是因為手術中沖洗液經手術創面大量快速吸收所引起的以稀釋性低鈉血癥及血容量過多為主要特征的臨床綜合征。據統計 TURP引起電切綜合征,其發生率達 10% ～15%,病死率為 0.2%～0.8%[1,2]。TURS通常發生在術中或手術后幾小時內,表現為：(1)血壓升高,中心靜脈壓升高及心動過緩,后期血壓下降。(2)清醒患者出現煩躁不安,意識障礙,惡心嘔吐,頭痛,視力模糊,驚厥甚至昏迷。(3)陣發性咳嗽,呼吸困難、呼吸急促和紫紺缺氧。(4)少尿或無尿。(5)血鈉降低。也有少數由于溶血引起的,TURP綜合征與上述癥狀不完全相同,可有發紺、驚厥和高血紅蛋白尿等。高齡、合并有其他重要臟器疾患、前列腺Ⅲ°肥大和手術時間長是高危因素[3]。本例患者診斷明確,發生嚴重低鈉血癥的原因可能為：(1)手術時間長,共用時 140min。 (2)出血多,估計出血量為 800～1 000m l。(3)前列腺組織較大,切除組織 55 g。(4)膀胱沖洗液用量過大。針對 TURS的原因,對于 TURP手術者應積極預防 TURS的發生,選用椎管內麻醉較全麻更易觀察患者的意識表現。盡量縮短手術時間,控制手術時間小于90min,對于過大的前列腺,電切時間過長,考慮分次手術。

對于 TURS的診斷和治療如不及時,可導致嚴重后果,甚者可引起死亡。一旦確立診斷,處理不能耽誤。應立即通知手術醫生發生了 TURP綜合征,盡可能快的完成手術或停止手術[4]。TURS的治療原則是利尿,糾正低鈉血癥,保護心臟,防治肺水腫及維持酸堿平衡。對于輕度低鈉血癥可通過利尿治療,而血鈉低于 120mmol/L的中重度低鈉血癥,可使用高滲鹽水。但要避免過快糾正低鈉血癥,迅速糾正鈉水平可引起滲透性脫髓鞘綜合征,導致神經損傷。給 3%氯化鈉溶液時速度不能超過 50～100ml/h,癥狀消失后可停止輸注。繼續予以利尿治療和輸注 0.9%氯化鈉溶液。及時檢查血生化、血氣分析,紅細胞和血球壓積,凝血功能及血糖。至少每小時抽一次血生化和血氣,以指導臨床診治。

2010-02-03)