乳腺癌保乳手術中保留功能神經的臨床研究

王麗艷 李云麗 白永哲 李輝 夏增學 劉紅

乳腺癌保乳手術中保留功能神經的臨床研究

王麗艷 李云麗 白永哲 李輝 夏增學 劉紅

乳腺癌保乳手術;功能神經;系統性保留

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤,近年來發病率呈明顯上升趨勢,發病年齡日趨年輕化,是危害女性健康的主要疾病之一。近年來,乳腺癌的綜合治療更趨規范化,在外科方面,乳腺癌的手術范圍趨于縮小,保乳手術已經成為繼改良根治術后的又一手術方法,縮小手術范圍旨在減少其術后并發癥,提高生存質量,這絕不意味著手術越來越簡單,而是越來越精細。在保乳手術患者進行腋窩淋巴結清掃時筆者開展了保留功能神經的腋窩淋巴結清掃術,即在術中保留胸背神經、胸長神經及肋間壁神經,以提高患者術后生存質量。本研究對 78例乳腺癌保乳手術中行保留功能神經患者術后上肢功能情況進行分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2007年 1月至 2009年 1月秦皇島市山海關人民醫院和天津腫瘤醫院Ⅰ、Ⅱ期女性乳腺癌患者 78例,其中左乳癌 46例,右乳癌 32例;年齡 30～72歲,平均年齡 50歲。 78例患者中,完全保留胸背、胸長、肋間壁神經的 65例,其余 13例保留了胸背及胸長神經,而肋間壁神經由于較細或不慎切斷而未能保留。

1.2 手術方法 在行乳腺癌保乳 +腋窩淋巴結清掃術中,先清除腋靜脈周圍脂肪淋巴組織,在向外側分離到肩胛下動靜脈時,常見胸背神經與之伴行,在此區域分布著肩胛下群和中央群部分淋巴結,在清掃過程中,可將肩胛下動靜脈及胸背神經同時分離保留,保證患者術后前臂內旋及外展動作;在分離出胸背神經后,沿側胸壁尋找胸長并加以保留,防止術后發生翼狀肩胛;在保留上述兩神經后,肋間壁神經的保留更為重要,在清掃腋下淋巴結至第 2肋間時,于前、側胸壁交界處尋找到肋間壁神經的起點,沿此神經自內向外游離至上臂后內側,將應切除的組織自其深面切除。

2 結果

對 78例患者均進行了術后觀察及隨訪,發現 65例神經三保留患者前臂內旋及外展功能無受限,無翼狀肩胛出現,無上臂內側感覺障礙發生,13例未保留肋間壁神經的患者術后不同程度出現上臂內側感覺障礙,主要表現為：疼痛、麻木、蟻行或燒灼感,術后長期不適,這部分患者雖于術后 2～3個月后癥狀有所改善,但均未能完全恢復。上述 78例患者隨訪 1～2年,均無局部復發出現。

3 討論

3.1 隨著乳腺癌手術朝著縮小創傷的方向發展,保乳手術滿足了對外形的要求,減少了心理方面的挫傷,隨著患者對術后生活質量要求的不斷提高,以往那些由于神經切除或損傷帶來的次要并發癥逐漸突出出來,成為影響患者生活質量的重要問題。

3.2 這些神經的解剖及功能 (1)肋間臂神經：其屬于乳腺的皮神經之一[1]。乳腺上部的皮膚感覺來自頸叢第 3、4頸神經,下部外側和內側的皮膚感覺分別來自第 2～6肋間神經的外側皮支和內側皮支。這些皮神經在手術中不必保留,但第二肋間神經的皮膚側支不再分為內、外支,較為粗大,在腋窩與上臂內側皮神經及第 3肋間神經外側皮支組成肋間臂神經,橫過腋窩分布至上臂內側及背側皮膚,在腋窩行進中有許多淋巴結與其伴行,乳腺癌根治術中以往多主張將其切除。但術后患者可能出現上臂后內側皮膚麻木及疼痛感。近年來,由于手術技巧的改善,并以改善患者術后生活質量為一個重要的出發點,因此已有人主張保留肋間臂神經。第 4肋間神經的外側皮支是支配乳頭的唯一體神經,在乳腺后方,距其邊緣 1.5～2.0 cm處進入乳腺,該神經的損傷會造成乳頭乳暈的永久性麻痹,保乳手術中必須注意。此外,尚有交感神經纖維隨血管走行分布于乳頭、乳暈及乳腺組織。(2)胸背神經：胸背神經發自鎖骨以下臂叢后束,由第 7、8頸神經纖維構成。循肩胛骨腋緣到背闊肌,常與肩胛下動、靜脈伴行。在此神經通道上,分布有肩胛下群和中央群的部分淋巴結,行乳腺癌根治術解剖腋窩時,除非極少數患者轉移淋巴結已與胸背神經緊密粘連無法分開,一般不應損傷該神經,以免影響前臂內旋及外展動作。也有學者認為,為了保證腋窩淋巴結的徹底清除,最好常規切除胸背神經,從腋靜脈穿出處即予以切除,術后并不會導致上臂活動障礙。(3)胸長神經：胸長神經起自臂叢鎖骨上部,頸 5至 7神經根,有腋靜脈內 1/3處靜脈下緣穿出,沿胸側壁下行分布至前鋸肌。此神經較纖細,在肥胖患者隱匿于腋靜脈后下脂肪組織中,如不小心也可造成高位損傷,導致前鋸肌癱瘓,表現為“翼狀肩胛”。

3.3 滿足患者對術后生活質量的要求,最大程度的保留術后上肢功能,在保乳+腋窩淋巴結清掃術中保留神經的問題日益突出[2],我們在臨床實踐中發現神經損傷的并發癥,并通過手術方法的改進而得以改善,在保證腋下淋巴清掃徹底、局部完全控制的前提下,我們提出如下腫瘤外科技巧。

3.3.1 肋間臂神經的保留：①注意和熟悉該神經的解剖走行,充分認識保留該神經對改善患者術后生活質量的意義[3];②清掃腋窩時不要過早的過多切斷腋窩和上臂間的組織,以防切斷走行于其間的神經纖維;③清除腋窩脂肪淋巴組織時,應由上向下、由內向外,以方便尋找到神經;④肋間臂神經顯露后,沿神經前面剪開軟組織直至腋窩與上臂交界處,然后將應切除的組織自其下方一并切除,避免損傷切斷神經主干。

3.3.2 胸長神經的保留：①解剖其上部時,用靜脈拉鉤輕輕拉開腋靜脈,銳性分離其附近組織,忌用整塊結扎,防止誤傷;②沿側胸壁平行于神經銳性分離,偶有小點狀滲血稍事壓迫即可,切勿多次鉗夾或使用電凝止血。

3.3.3 胸背神經的保留：①一般掌握腋窩范圍至肩胛下血管外側即可,切除其與腋靜脈交角處的淋巴結時,除注意淋巴管的結扎、防止淋巴瘺外,尚應小心防止胸背神經主干的損傷;②平行于肩胛下血管解剖時,應將其發向胸壁的小分支一一鉗夾、切斷結扎,勿因血管細小而置之不顧,待發生出血后再行處理,容易造成神經損傷;③肩胛下血管周圍組織雖應清除干凈,但不應將血管和神經完全剝離和游離,那樣會造成神經分支的損傷,而失去保留神經的意義。

乳腺癌作為一個全身性疾病,近年來在循證醫學指引下在外科治療方面,廣泛開展了微創外科術式,保乳手術在臨床中得到了實踐和發展,在手術中實現功能神經的系統性保留是對乳腺外科治療的一個重要補充和發展。隨著患者對生活質量的要求不斷提高,以往不突出的并發癥逐漸成為影響患者生活質量的突出問題,術中保留功能神經對術者并不麻煩,但對患者的生活質量卻影響深遠。因此,在不影響徹底清掃腋窩淋巴結的前提下應最大程度的保留功能神經。

1 方志沂主編.乳腺癌.第 1版.北京：北京大學醫學出版社,2007.1-6.

2 范忠林,宋振川,李海平,等.乳腺癌手術保留肋間臂神經的臨床價值.中華外科雜志,2001,39：773-774.

3 吳誠義,姚榛祥,吳凱南,等.乳腺癌腋清掃術中保留肋間臂神經的方法和意義.外科理論與實踐,2001,4：210-212.

R 737.9

A

1002-7386(2010)06-0703-02

066200 河北省秦皇島市山海關人民醫院(王麗艷、白永哲、李輝、夏增學);秦皇島市衛生學校(李云麗);天津市腫瘤醫院(劉紅)

2010-02-27)