D3手術治療進展期右半結腸癌臨床分析

崔國平 藺建章 郭強 揚崢 周躍寧

結腸癌是常見的消化道惡性腫瘤,目前臨床以進展期多見。手術是治療結腸癌的首選方式,合理的、規范的根治手術,是減少術后復發最有效的手段。我院于2002年 1月至2009年1月對 26例進展期右半結腸癌行 D3手術,報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例 26例,其中男 15例,女 11例;年齡34～76歲,平均年齡 55歲。腫瘤位置：盲腸 8例,升結腸 12例,結腸肝曲 6例。

1.2 病理類型與分期 高、中分化腺癌 16例,低分化腺癌 3例,粘液癌 4例,印界細胞癌 3例。Dukes分期 A期 4例,B期 9例,C期 13例。

1.3 手術方法 上腹部正中切口或經右側腹直肌切口進腹探查,切開幽門下區胃結腸韌帶與橫結腸系膜前葉緊密粘連處的橫結腸系膜前葉,至胰腺下緣胰固有筋膜表面,顯露胃結腸靜脈干(Henle靜脈干)于根部結扎并離斷副右結腸靜脈。將小腸推向左側腹,于腸系膜上靜脈干表面切開腸系膜表面顯露之,于跟部顯露、結扎并離斷回結腸動靜脈,右結腸動靜脈;繼續向上顯露中結腸動靜脈清除周圍淋巴結,并于根部結扎離斷中結腸血管右支,及相應的橫結腸系膜。沿Toldt筋膜與Gerota筋膜間隙分離右結腸系膜后葉,由內向外切除胰十二指腸前筋膜,越過腎前筋膜至肝結腸韌帶及升結腸外側腹膜。切開肝結腸韌帶及升結腸外側腹膜與與中間入路會合并繼續向下至回盲部,距回腸 15～20 cm離斷回腸系膜并與中間入路匯合,離斷回腸及橫結腸,移除標本后,行回橫結腸端側吻合。若系肝曲癌尚須清掃幽門下淋巴結及根部離斷結腸中動脈。

1.4 結果 本組 26例進展期右半結腸癌,術中未發生副損傷。清掃淋巴結 12～22枚/例,平均 14.6枚/例。術后切口感染 3例,肺部感染 1例,吻合口瘺 1例,無圍手術期死亡病例。術后20例獲得隨訪 3～84個月,肝轉移 6例,隨訪中 4例死亡。

2 討論

外科手術是右半結腸癌治療最重要、最有效的手段。對于進展期右半結腸癌根治術而言,應包括癌腫腸管及其系膜的切除、D3淋巴結的徹底清掃,并遵循無瘤操作原則。

2.1 腸管的切除范圍 對于進展期結腸癌根治術術式切除腸管范圍：以往多認為切除距腫瘤兩端 10 cm及相應系膜即足夠,這是基于結腸癌向縱軸浸潤一般局限在 5～8 cm[1]的認識 。隨著解剖學的發展及臨床研究的進展,目前大多學者認為切除腸管的范圍主要由切除結腸主干動脈的數目及結腸旁淋巴結可能涉及轉移的范圍來決定。右結腸動脈主干包括：回結腸動脈、右結腸動脈及中結腸動脈右支。我們認為：進展期右半結腸癌切除腸管應包括 10～15 cm末段回腸、升結腸、右 1/3橫結腸符合根治術的要求。

2.2 淋巴結的清掃 淋巴結的清掃是進展期右半結腸癌根治術的重要內容,有研究報告結腸癌的淋巴轉移率為 35.3%～46.0%[2]。1985年日本大腸癌研究會將右半結腸系膜淋巴結分為 4站：腫瘤上下緣各 5 cm內結腸壁內和結腸旁淋巴結為第一站(N1),腫瘤上下緣各 5～10 cm內結腸壁內和結腸旁淋巴結、N1區域淋巴結流注到的中間淋巴結為第二站(N2),N 1、N 2區域的淋巴結流注主淋巴結為第三站(N 3),N 3以遠為第四站(N4)。伴隨大腸的切除進行包括 N1、N2、N 3淋巴結清掃為 D3手術[3]。淋巴結的轉移與否是結腸癌的重要預后因素之一,同時也是分期、決定術后進一步治療的重要指標[4]。有研究表明 N3轉移率為 7.5%且實施D 3根治術后 5年生存率仍可達42.8%[5]。本組 26例患者進行 D 3根治術,術中淋巴結數量為 12～22枚/例,平均 17.6枚/例,而術后 N 3淋巴結轉移陽性者 6例。傳統的右半結腸根治術不是從根部結扎動脈,往往遺留了 N3淋巴結,造成術后復發。故而我們認為進展期右半結腸癌行 D3根治術是非常必要的。

2.3 D3根治術的技術要求

2.3.1 無瘤操作技術：術中防止播散及種植是核心要求。術中先斷血管、細繩結扎欲切除腸段、避免術中擠壓腫瘤等均系防止術中播散的措施。內野純一[6]曾報告,預先阻斷腫瘤的支配血管者,肝轉移率為 12.6%;未預先阻斷腫瘤支配血管肝轉移率為 19.3%。因此,我們認為進展期右半結腸癌根治術中采用自上而下、中線入路并由內向外的切除原則是最有效的無瘤操作技術,有助于減少高危患者術后肝轉移發生。

2.3.2 術中尋找解剖平面在進展期右半結腸癌行D3根治術中的應用：現代解剖學研究認為右半結腸存在系膜后葉,在胚胎時期,中腸以腸系膜上動脈為軸心逆向旋轉 180°,其背側系膜中下部與后腹膜融合形成Toldt筋膜,上部與胰頭及十二指腸筋膜前葉融合形成胰頭十二指腸前筋膜,向上與橫結腸系膜相連續。Toldt筋膜與胰頭十二指腸前筋膜即是右半結腸系膜后葉。供應右半結腸的主干血管及與之伴行的淋巴結均包含于右半結腸系膜前后葉中。中線入路充分暴露腸系膜上靜脈干,根部結扎血管。在Toldt筋膜與其深部的 Gerota筋膜之間存在著的自然移行的解剖間隙平面進行解剖。術中采用此技術可以做到“整塊”切除腸管、系膜、相應淋巴結,輸尿管、生殖血管均于 Gerota筋膜之下,且在直視下進行,故能有效預防損傷。術中采用反向牽拉及移動性牽引維持張力性暴露;電刀銳性分離并選擇凝固切開狀態,使用盡可能小的功率可基本達到無血操作。本組 26例患者術中采用此方法均未發生并發癥。

綜上所述,我們認為進展期右半結腸癌D 3根治術,術中采用由橫結腸上而下、自中線入路充分暴露腸系膜上靜脈干、清除主淋巴結及中間淋巴結、在 Toldt筋膜與其深部的 Gerota筋膜之間平面進行解剖、遵循無瘤操作原則,不僅可以防止術中并發癥的發生,而且可以避免癌殘留及術中播散,最大限度的防止復發。

1 汪建平.結直腸癌.見：陳孝平主編.外科學.第 1版.北京：人民衛生出版社,2002.626.

2 鄭樹主編.結直腸腫瘤基礎研究與臨床實踐.第 1版.北京：人民衛生出版社,2006.136.

3 Liu BS,Xu YC,Wang H,et al editor in chief.The OncologyofColorectal and Anus.Chengdu：Sichuan Science and Technology Press,1988.569-585.

4 羅勇,吳偉立.改良右半結腸切除術并順行性淋巴結清掃治療右半結腸癌療效視察.中國全科醫學,2009,12：502.

5 康旭,李有柱.結腸癌根治術中值得注意的幾個問題.中國醫師進修雜志外科,2008,7：1-3.

6 內野純一.大腸癌與肝轉移和診治.外科,1989,51：894-897.