脾、胰體尾移位胸腔殘胃代食管治療殘胃食管癌

奚小祥 王啟斌 王國成 呂必宏 朱衛東

脾、胰體尾移位胸腔殘胃代食管治療殘胃食管癌

奚小祥 王啟斌 王國成 呂必宏 朱衛東

目的 探討脾、胰體尾移位胸腔胃代食管的手術方式對于治療殘胃食管癌的臨床應用價值。方法 對 8例殘胃食管癌患者采取經左胸食管癌切除、脾胰體尾移位胸腔殘胃代食管術。結果 全組 8例手術均在術后 2周內痊愈出院,無 1例吻合口瘺,無脾胰出血需行二次手術。僅 1例行主動脈弓上吻合病例術后 3個月左右出現中 -重度吻合口狹窄。目前隨訪調查 8例患者均存活,生活質量良好。結論脾、胰體尾聯合移位胸腔殘胃食管胸內吻合術治療殘胃食管癌,操作方便簡捷,創傷小,并發癥少,值得在臨床上推廣應用。

食管癌;脾、胰體尾;殘胃;手術方式

2006年 5月至 2008年 12月本院對 8例殘胃食管癌患者采取經左胸食管癌切除、脾胰體尾移位胸腔殘胃代食管術,近期效果良好,患者生活質量高,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例均為殘胃食管癌,其中男 5例,女 3例;年齡 54～72歲,平均年齡 63歲。均有進行性吞咽不暢及胃大部分切除術病史。首次手術因十二指腸球部或胃竇潰瘍病變行遠端胃大部切除術,病程約 5～21年,平均病程 14.5年。全組病例胃大部切除術 5例為 BillrothⅡ式結腸前吻合,其中男 3例,女 2例;3例采取 BillrothⅠ 吻合,其中男 2例,女1例。上消化道鋇透及胃鏡下診斷：食管下段癌 5例,食管中段癌 3例,病變長度 3～6 cm,平均長度 4.5 cm。術后病理均為食管鱗形細胞癌,TNM分期Ⅱa期 4例,Ⅱb期 3例,Ⅲ期1例;切端均為陰性。

1.2 手術方法 本組病例均采用全麻(單腔插管)+連續硬膜外麻醉,右側臥位,經左胸后外側切口第 6或第 7肋間進胸,首先探查左肺、心臟及食管腫瘤位置、大小、長度、外侵及淋巴結轉移情況,判斷手術切除的可能性。如決定手術切除,則靠膈肌前緣切開約 8～10 cm大小,探查腹腔、盆腔臟器有無明顯占位,明確初始術式及殘胃大小,若有手術指征,定行脾、胰體尾移位胸腔殘胃食管胸內吻合術,則充分游離殘胃、脾、胰體尾,切斷結扎胃左動脈,特別注意保護脾動、靜脈及胃短血管 3～4支及胃后支以保證殘胃血液供應。賁門口切斷食管,向上游離食管至腫瘤近端 5 cm,預置荷包線,其下方切斷食管標本送檢,清掃食管旁、支氣管隆突下及上縱隔淋巴結。將脾、部分胰體尾移入胸腔,此過程中應由助手注意保護脾臟,減少胃脾韌帶及脾蒂的張力,以防脾臟大出血需行脾切除而至整個手術失敗。胃底高位提至擬行食管吻合水平,若無張力即可吻合;若有張力則可以先將BillrothⅠ式吻合改為 BillrothⅡ式吻合,或將 BillrothⅡ式吻合改為 ROUX-Y吻合。本組病例胃食管吻合均采用蘇州法蘭克曼一次性吻合器吻合,其中主動脈弓上吻合3例,弓下吻合 5例。其中 1例原 BillrothⅠ式吻合病例行主動脈弓下吻合時吻合張力偏高則將十二指腸殘端閉合,改為胃空腸BillrothⅡ式結腸前吻合,再次殘胃食管吻合時滿意。脾及胰體尾置于左膈上或食管床給予生物膠固定。另一例行殘胃 -食管主動脈上吻合時因張力高,則切斷空腸系膜血管支 2支使單腔空腸向上延伸,并于胃空腸吻合口側切斷輸入袢空腸,縫合封閉胃側空腸切端,胃空腸吻合口拆除后行 ROUX-Y型輸入-輸出袢空腸端側吻合。手術均順利完成,術中出血不多。

2 結果

全組 8例手術均在術后 2周內痊愈出院,無 1例吻合口瘺,無脾胰出血需行二次手術。僅 1例行主動脈弓上吻合病例術后 3個月左右出現中-重度吻合口狹窄,胃鏡下直徑約0.6 cm,予胃鏡下擴張兩次后吻合口至 1.2 cm大小后能進食軟食。術后Ⅱb期以上病例 4例均予治療劑量放射治療。目前隨訪調查 8例患者均存活,生活質量良好。

3 討論

殘胃食管癌在臨床上并不少見,根據國內文獻統計,殘胃食管癌是食管癌的 0.86%～0.98%,殘胃賁門癌則為 1.5%～2.7%[1]。故采用何種術式治療殘胃食管癌,既可以減少患者痛苦,提高生活質量,延長生存期,又操作方便簡捷,是胸外科醫生值得研究的課題。行 BillrothⅠ式或 BillrothⅡ式胃大部切除術后患者,殘胃血供主要來源于胃左動脈及沿脾胃韌帶分布的胃網膜左及胃短動脈。一般認為術中若行殘胃食管胸內吻合,游離殘胃必須切斷胃左動脈,游離脾胃韌帶及胃后血管支,才能將殘胃上移行殘胃食管胸內吻合。此種術式雖吻合口張力可能不大,但殘胃僅靠再生血管支營養,血供很差,術后易發生胃壁壞死,吻合瘺等并發癥[2],以往殘胃食管癌的治療往往采用殘胃切除胃空腸代食管術[3,4]或結腸移植代食管術[5],但這兩種術式均存在明顯的缺點：(1)用結腸移植代食管,由于結腸內細菌污染重或本身疾病因素,術前需作長時間的檢查和腸道準備,不但增加了患者的經濟和精神負擔,而且手術步驟復雜而煩瑣,術中也可因結腸本身系膜短或血管條件差、解剖異常等條件的限制導致手術失敗,術后并發癥高。據 Postlethwait[6]綜合文獻報道 2 067例結腸代食管病例,總并發癥為43.7%,吻合瘺的發生率 25%。患者有難以忍受的惡臭味,嚴重影響生活質量。(2)采用空腸移植代食管,由于空腸耐酸性差,且容量小,術后易發生返流性食管炎及吻合口潰瘍。空腸血管弓細小,距腸管邊緣較遠,牽拉長度不夠,若牽拉張力過大,則會影響血供,高位移植會引起腸管壞死,手術難度大,成功率低且并發癥多[7]。采用脾、胰體尾移位胸腔殘胃食管胸內吻合術[8],手術較上述術式簡單,成功率高,且術后并發癥少,患者生活質量高。

本術式具有解剖學依據：(1)遠端胃大部切除術后,胃右、胃網膜右血管弓已離斷,近端胃僅靠胃左動脈、脾動脈發出的3～4支胃短血管及胃網膜左血管提供血供,游離殘胃時,必須離斷胃左血管,故只有保留胃脾韌帶中的胃短血管支,殘胃才能獲得充分的血液供應。(2)脾、胰尾的特殊解剖學位置給此術式帶來有利條件。脾靠脾腎韌帶、膈脾韌帶、脾結腸韌帶的支持固定于左膈穹下后方,此四種韌帶較易游離,除保留胃脾韌帶外游離其余三組韌帶,由于脾蒂較長,脾臟可上下移位達15～20 cm,因胰尾距脾門較近,位置偏左上,且有一定的移動性,故脾臟上移如有困難,可游離胰腺體尾后方疏松脂肪組織,將其一部一起移到胸腔,如此殘胃可獲得更大的上提空間。一般 BillrothⅠ式吻合病例,殘胃最高可提至主動脈弓下緣,BillrothⅡ式吻合病例可至主動脈弓上吻合,且吻合口張力不會過大,殘胃血供也可得到保證[9]。

在本術式操作過程中,應將保護胃脾韌帶、脾臟包括脾蒂作為重中之重,一旦由于動作粗暴或操作不慎導致脾胃韌帶或脾臟撕裂出血,需作脾切除或結扎胃短血管支,使殘胃喪失血供來源,就有可能導致整個手術的失敗。

1 楊林,張大為,張汝則.胃大部切除術后癌的外科治療.中華腫瘤外科雜志,1992,14：371.

2 林永德,朱繼宇,蔡吉祥,等.胃大部切除術后發生賁門癌和食管癌15例外科治療.胸心血管外科雜志,1996,11：203.

3 李志鴻,王吉秋,沈殿,等.殘胃賁門癌外科治療體會.中華普通外科雜志,2000,15：123-124.

4 吳心愿,張祥福,殷鳳峙,等.胃大部切除后食管癌的手術治療.中華胃腸外科雜志,2001,4：150-152.

5 吳維繼,李春齡,王弼,等.胃大部切除后發生賁門癌和食管癌 15例外科治療.胸心血管外科雜志,1985,1：116.

6 Postlethwait RW.Colonic interposition for esophagcal substitytion surg.Gynecol Obstet,1983,156：377.

7 平育敏,張巰德.食管癌手術方式的選擇.實用腫瘤雜志,1989,4：5.

8 盧詩杰,陳景起,楊捷生.胃大部切除術后食管癌的手術治療-食管殘胃吻合術.癌癥,1986,5：41.

9 郭啟祥,許建華,林建清,等.胃大部切除術后食管癌的外科治療 30例殘胃食管吻合術.中國腫瘤臨床,1998,25：573-575.

R 735.2

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1002-7386(2010)06-0695-02

225400 江蘇省泰興市人民醫院

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