非纖維支氣管鏡輔助經皮旋轉擴張氣管切開術的護理

張麗霞 徐利娟

（江蘇省吳江市第一人民醫(yī)院ICU，江蘇 吳江225300）

經皮擴張氣管切開術（PDT）應用于臨床以來，得到了相當的完善和發(fā)展，已有多種PDT方法應用于臨床，其中以導絲擴張鉗技術（Protext法）應用最為廣泛[1]。近年來，經皮旋轉擴張氣管切開術作為一種新型的PDT技術，已廣泛應用于臨床，這種技術具有簡單、快速、微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點。我科自2008年以來，已在非纖維支氣管鏡下成功施行多例經皮旋轉擴張氣管切開（造口）術，并取得較好的效果。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月～2010年1月于我院ICU病區(qū)床旁行經皮旋轉擴張氣管切開（造口）術共90例。其中男74例，女16例；年齡20～76歲，平均年齡（50.0±0.5）歲；原發(fā)病：重型顱腦損傷43例，腦血管意外26例，嚴重胸部外傷9例，頸椎骨折伴截癱4例，心肺復蘇后5例，重癥肌無力2例，慢性支氣管炎合并肺部感染1例，均符合氣管切開手術指征。患者于術前均已經口氣管插管，其中46例接呼吸機輔助呼吸。

1.2 手術方法 非纖維支氣管鏡輔助經皮旋轉擴張氣管切開術是指在無纖維支氣管鏡監(jiān)視下，直接用帶套管的穿刺針沿第3.4氣管環(huán)間垂直刺入氣管腔，固定套管拔除穿刺針，沿套管送入J型導絲，經穿刺點以導絲為中心做長約1.2cm的橫切口，再將浸水活化的帶螺紋的錐形擴張器沿導絲順時針旋入氣管內，退出擴張器和導絲，將氣管套管氣囊充氣并固定，術后拔出氣管插管。

1.3 結果 90例經皮旋轉擴張氣管切開術手術時間為5～10min，平均（6.0±0.5）min；患者中1例在旋入擴張器時出現脈搏、血氧飽和度一過性下降，但很快恢復，所有患者術中生命體征均無大幅度波動。術中出血量極少，僅在切開皮膚時有少量出血，切口出血在旋入擴張器時自行停止，術后部分患者切口少量滲血，未經特殊處理，均自行停止。90例中均無切口溢痰和切口感染發(fā)生，無皮下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生。本組32例術后1周左右行纖維支氣管鏡檢查，未見氣管后壁損傷，本組中21例死于原發(fā)病，無手術相關死亡。存活患者在拔出氣管套管后隨訪2個月未見氣管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

2 護理

2.1 術前準備 （1）清醒患者應進行解釋和安慰，取得配合，必要時給予咪達唑侖5～10mg鎮(zhèn)靜；（2）手術器械及物品準備，德國RUsch公司生產的8號PercuTwist氣切組套，主要包括帶套管穿刺針，J型導絲，旋轉擴張器，內徑8mm的氣管套管和與之匹配的插入器等；（3）患者經氣管插管吸入高流量氧氣，持續(xù)監(jiān)測血壓、心率和血氧飽和度等情況。

2.2 術中配合 （1）患者取仰臥位，肩背部墊一軟枕，頭稍向后仰并固定在正中位，使下頜、喉結、胸骨切跡在同一直線上，使氣管向前突出，暴露穿刺點；（2）有氣管插管時，在氣囊放氣前必須先吸盡口腔、鼻咽部分泌物，再將氣管導管向外退出，距門齒16～18cm，同時聽診雙肺呼吸音是否對稱清晰；（3）用0.5%的安爾碘消毒下頜至胸前第2肋間范圍皮膚，鋪無菌巾；（4）術者用穿刺套管針刺入氣管，固定套管后應協助術者拔出穿刺針，沿套管送入J型導絲，再拔出套管保留導絲；（5）遞給術者手術刀，經穿刺點即導絲為中心做約1.2cm長頸部橫切口，切開皮膚和皮下組織；將浸水活化潤滑后的旋轉擴張器遞給術者，術者將擴張器沿J型導絲順時針旋入，注意旋轉擴張器尖端應指向足端，旋轉過程中應帶有一定向上的提力，而不是一味下壓，此時應協助術者不時抽動導絲，確認導絲能夠在擴張器中自由滑動。當擴張器螺紋最寬處進入氣管腔后，再逆時針旋出擴張器；（6）檢查切口部位無明顯出血及竇道未完全閉合，將氣切套管和其內的插入擴張器（浸水活化潤滑后）遞給術者，沿導絲一起置入氣管腔內，取出擴張器和導絲，充分吸痰，將氣管插管的氣囊放氣，再次消毒套管周圍皮膚，使用氣管墊墊于套管下，使用較寬的固定帶，采用兩端尼龍搭扣方式固定，松緊以能伸入一指為宜。

2.3 術后護理 （1）由于放置的氣管切開套管通常為高容量低壓氣囊導管，易發(fā)生痰痂堵塞，氣囊移位等導致患者窒息，故術后應密切監(jiān)測患者血氧飽和度的變化，需用0.45%鹽水2～3ml滴入，以稀釋痰液，同時配合翻身拍背，脫機患者可使用面罩吸氧，面罩內可加入0.45%鹽水，也能起到保持氣道濕潤的作用；（2）目前使用的氣切套管氣囊多為高容量低壓氣囊，不需要每天放氣囊來減少氣囊對氣道黏膜的壓迫[2]。每班測定氣囊內壓力保持在25～30cmH2O；為了防止痰痂形成影響患者通氣，可以每兩周左右更換導管一次；（3）氣管切開患者在病情允許時應盡早施行胃腸內營養(yǎng)，為了防止氣囊充盈時置鼻飼管困難，可于置鼻飼管前先吸盡氣道及口鼻咽部分泌物，再放松氣囊；（4）經常檢查氣切導管固定帶的松緊，保持帶下一指為宜，每天更換氣切帶，對頸部皮膚有潛在或已損傷患者可使用丹麥康樂保公司生產的康惠爾透明貼加以保護；（5）使用呼吸機患者，為了防止翻身或移動患者時呼吸機管道脫落，可在呼吸機前段連接螺紋延長管，并保持呼吸機管路與氣切管縱軸平行；（6）對于病情穩(wěn)定、呼吸平穩(wěn)需拔除氣切導管者，按堵管、拔管的方式進行。

[1]錢何布，鄭志群，何文干，等.非纖維支氣管鏡輔助經皮旋轉擴張氣管切開術的臨床應用[J].中國醫(yī)師進修雜志，2009，32（22）：34－36.

[2]梁艷，徐仲璇，宋長春，等.經皮擴張氣管切開術在ICU危重患者的臨床應用及護理對策[J].淮海醫(yī)藥，2008，26（4）：351－352.