世居高原患者到平原行顱腦腫瘤手術的配合

劉鳳茹 劉穎 王永剛

（北京天壇醫院手術室，北京100050）

臨床上低海拔地區居民從原住址迅速遷致高原地區，因不能立即適應高原低氧環境，易出現高原性肺水腫、高原性腦水腫等意外。而高原居民到平原手術也同樣面臨一系列生理以及病理生理的變化。高原顱腦腫瘤患者到平原手術更為危險，尤其是顱腦腫瘤。我院對世居高原患者成功地進行了顱腦腫瘤手術，現報告如下。

1 臨床資料

本組患者4例，均為西藏男性患者，其中顱內動脈瘤1例，枕大孔區及腦干腹側腦膜瘤1例，顱內膠質瘤2例。年齡40～50歲。臨床表現：頭痛、呼吸困難。患者血氧飽和度維持在0.90以下。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于宗教信仰以及地方習俗等因素，世居在高原的少數民族患者到平原地區醫院來進行手術治療，都會有不同程度的恐懼、焦慮，因為他們知道一旦去世，遺體很難運回到當地。這些緊張、恐懼心理會增加手術的風險。所以，術前必須做好患者的心理護理。

2.1.2 解除因“醉氧”癥狀給患者帶來的危險 高原患者已經適應高原高寒缺氧的環境，一旦到達平原將無法完全適應平原地區的“相對高氧”的環境，會出現“醉氧”癥狀，表現為困倦嗜睡，高代謝癥狀，呼吸困難，同時耐缺氧能力強[1]。顱腦患者到平原治療一般病情較為嚴重，多數有昏迷癥狀，可行氣管切開術，持續低流量給氧（2～4L／h）。

2.2 手術配合

2.2.1 洗手護士配合 熟悉顱腦解剖知識，使用顯微鏡時，保持自己與術者之間空間足夠大，視野清晰，傳遞顯微器械時動作輕柔，避免不慎觸動術者正在操作的手，而牽拉或損傷顱腦，尤其配合腦干手術的洗手護士，注意力要高度集中。術中使用的止血棉片要修剪成其邊長為0.5～1.0cm大小，不可過大，因顱腦可操作的空間小，過大妨礙術手術的操作。器械傳遞的方向要正確，避免術者因器械方向的錯誤，被迫離開主鏡調節方向。同時要了解腫瘤的性質，在做術前準備時，做到心中有數，如：術中可能出血較多，應準備充足的止血用物，以及用來切除腦膜瘤的射頻刀、超聲刀等器械[2]、各種型號的動脈瘤夾子等。

2.2.2 巡回護士配合

2.2.2.1 了解高原患者到平原的生理變化，雖然高原患者耐缺氧能力強，但患者一般肺功能差，所以麻醉時慎用純氧吸入，一旦吸入純氧會引起氧中毒、視網膜病變、肺部并發癥等，要使用混合氣體的麻醉機，高原患者麻醉時用中等濃度（40%～60%）的氧即可保證手術順利進行。而且混合氣體中的不可吸收成分，可以為肺泡提供有效支撐，避免術后出現肺泡萎陷、肺不張等并發癥。

2.2.2.2 嚴密觀察生命體征，本組1例患者因病變累及枕骨大孔，切除腫瘤時后組神經易受到牽拉，如迷走神經牽拉反射會引起心率減慢，心率一度降至40次／min，要及時提醒術者，應暫停手術，避免過度牽拉神經。同時協助麻醉醫生，準備阿托品。

2.2.2.3 長時間手術對重癥高原患者的體位影響，患者來到平原由于環境的改變、疾病的折磨以及為了降低顱內壓而長期脫水，造成患者消瘦，皮膚干燥，皮膚彈性差。同時患者在麻醉狀態下，意識消失，對外界的防御消失，由于手術的需要，患者始終要保持固定的姿勢，術中稍許的移動也會給患者帶來危險，所以皮膚的護理對我們也是一種挑戰。我們在其髖關節處使用褥瘡膜，其規格為10cm×10 cm，并在其下方約10cm處再貼一貼。雙腳用充氣的手套墊起，整理過多的各種連線，做到萬無一失。術畢觀察患者皮膚是否完好。

2.2.2.4 對頭顱的要求也很嚴格，不能過度旋轉或過屈頭頸，以免影響呼吸。所以，術前應建議麻醉醫師采用金屬螺旋增強型氣管插管[3]，目的在于防止氣管插管折曲或狹窄部旋轉時氣道梗阻的發生，同時防止由于氣道阻力升高導致的血二氧化碳分壓異常升高，后者可造成異常的顱內壓升高而危及患者術中安全和影響手術進程。腦干手術病人由于其特殊的臨床表現，限制了體位的擺放，尤其是頭位的轉動，給手術開顱以及體位擺放帶來一定的不便。這就要求我們要有高度的責任心，翻身及轉動頭位時要保持呼吸通暢。選擇螺旋絲導管，防止氣道阻力過高，維持正常的循環功能。避免顱壓升高，腦組織膨出。避免牽拉頭位而引起呼吸停止。

3 討論

長期生活在高原的人，呼吸、循環、中樞神經、血液、消化、內分泌系統都與平原不同[4]。到平原地區醫院來進行手術治療時，將面臨民族差異麻醉機問題、氧氣吸入的濃度、術中脈搏血氧飽和度的維持等問題。尤其是高原患者到平原出現的醉氧，會更加加重患者的承受能力。高原患者到平原地手術時的麻醉圍手術期的治療及護理均具有特殊性。顱腦腫瘤患者的手術由于在生命中樞附近操作，術中及術后會出現不同程度的生命體征的變化以及顱腦代償功能下降，這些因素都會增加高原患者的手術風險。如何配合好手術醫生及麻醉師，使患者安全地度過圍手術期，對于手術室護士來說是一個嶄新的課題。

[1]周永偉，盛鳳蓮，王宇.高原病患者平原手術麻醉處理體會[J].臨床麻醉學雜志，2006，22（3）：234－235.

[2]張俊廷，王忠誠，吳震，等.枕骨大孔區腦膜顯微外科手術治療[J].中華神經外科雜志，2000，16（3）：159－161.

[3]RonaldD.Miller.曾因明，鄧小明，主譯.米勒麻醉學[M].第6版.北京：北京大學醫學出版社，2006：1648－1649.

[4]李崎，余海，劉斌，等.居高原超重小兒平原手術發生心跳驟停搶救1例[J].華西醫學，2003，18（3）：399.