后路手術治療寰樞椎不穩的圍手術期及并發癥護理

付穎 馬曉霞 梁娜

（中國醫科大學附屬盛京醫院脊柱關節骨科，遼寧 沈陽110004）

寰樞椎不穩可使延髓和高位脊髓處于危險狀態，外傷或暴力可引起脊髓壓迫，從而出現神經癥狀、截癱，甚至中樞性呼吸衰竭及死亡。寰樞椎由于其部位深在，周圍有諸多重要神經和血管組織，解剖結構及毗鄰關系復雜，手術難度及風險很大，并發癥多。因此，圍手術期觀察及護理尤為重要。我科2007年3月～2009年9月收治寰樞椎不穩手術患者17例，經精心治療和護理，取得滿意效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者17例，男11例，女6例，平均年齡48.2歲（33～61歲）；致病原因：14例為外傷病例，3例由感染引起；平均住院日期15.3d（11～24d）。所有患者均有不同脊髓受壓及神經癥狀。

1.2 手術方法 17例病例均采用寰椎側塊螺釘、樞椎椎弓根釘釘棒系統內固定。

1.3 結果 所有病例均手術成功，內固定確切。至出院時，17例病例神經癥狀均有不同程度減輕，無死亡病例。7例患者出現不同類型、程度的并發癥，其中術前并發癥2例：1例外傷入院后出現竇性心動過緩，1例出現輕度褥瘡（基層醫院轉入我科）。術后并發癥5例：1例出現左小腿三頭肌肌肉痙攣，1例出現頭皮處水腫，1例出現切口內血腫，2例出現術后頸肩痛。至隨訪結束，所有患者均獲得頸椎骨性融合。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 體位護理 寰樞椎外傷患者出現半脫位或者脫位時，頸椎穩定性差，需牽引、或者頸圍保護。在仰臥位時，在頸圍下應在頸肩下略墊起，這樣可保持呼吸道通暢，防止由于頸椎不穩帶來的頸脊髓繼發性損傷，減少并發癥。由于手術時患者需俯臥位，術前指導患者行俯臥位訓練，以適應手術，一般鍛煉可支持2h以上即可。指導患者床上排便排尿練習。

2.1.2 呼吸及咳嗽訓練 由于病變部位較高，脊髓水腫易導致中樞性呼吸抑制和呼吸肌麻痹，呼吸功能極易受到影響，術前指導患者進行呼吸功能練習，如吹氣球練習、深呼吸屏氣練習等。有效咳嗽訓練：先深吸氣，然后連續小聲咳嗽，將痰液咳至支氣管口，最后用力將痰液排出。術前備好吸氧、吸痰裝置，備氣管切開包。

2.1.3 術前病人及病室準備 術前3d用0.02%呋喃西林漱口，每天4次。頭部備皮，清洗，備血，留置尿管。準備重病病房，消毒。

2.2 術后護理

2.2.1 患者全麻后回到病房，注意水平位搬動患者，頸部頸圍固定確切，頸肩部略墊高，頸部略過伸位，翻身時保證軸性翻身。心電、血氧監測，嚴密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度的變化。低流量吸氧，發現異常及時報告。術后6h禁食水，后可逐漸由溫流食過渡到軟食；第二日起指導患者進食高蛋白、富含維生素的食物，以增強抵抗力；吃香蕉等水果促進排便。指導患者多飲水，有尿管時給予尿道口護理及膀胱沖洗，防止泌尿系感染。

2.2.2 引流觀察 密切觀察患者頸后部切口滲血情況，局部腫脹情況及引流管通暢情況，觀察引流液的顏色、性質及量，每24h更換引流袋；密切觀察患者四肢感覺及運動情況，一旦發現運動障礙平面上升，或局部腫脹明顯伴有氣促、發紺等癥狀，及時報告醫生，積極靜脈用止血藥及擴容，并做好血腫清除術前準備。

2.2.3 預防肺部感染 雖然頸椎內固定的普及使得頸椎術后臥床時間大大縮短，降低了肺部感染的風險，但該并發癥的發生率仍居高不下[1]。頸椎外傷患者多數脊髓病變廣泛，脊髓水腫易致中樞性呼吸抑制和呼吸肌麻痹。患者全麻術后可出現惡心、嘔吐而造成誤吸，引起肺炎。因此，術后需囑患者有痰或者惡心、嘔吐時盡量吐出，護士會及時擦干凈，必要時用吸痰管吸出，以免誤吸。6h后每2h軸性翻身一次，翻身后給予叩背。

2.2.4 預防褥瘡 入院后即給予患者使用防褥瘡氣墊床，并給予骨隆起處按摩、保護，定時軸性翻身。

2.2.5 功能鍛煉 指導患者早期床上功能鍛煉，預防下肢深靜脈血栓形成，并為下地功能鍛煉做準備：術后第1天指導患者進行四肢肌肉的舒縮運動2次，每次10～20min；第2天行雙下肢屈曲、直腿抬高運動3～4次，每次15～30min，對上肢運動受損患者，臥床時指導其使用握力圈鍛煉上肢肌力，指導患者與家屬進行握手等對抗性肌力訓練，或對指、握拳、玩健身球等精細動作訓練，幫助截癱患者行肢體各關節被動活動，置肢體于功能位、舒適位。并逐漸加強肢體和關節被動鍛煉，每4h1次，防止肌肉萎縮和關節僵硬。

2.2.6 術后頸肩痛護理 由于外傷、切口周圍水腫或神經根牽拉可引起的頸肩部疼痛。告知患者一般在數日至數月后可逐漸好轉，必要時給予藥物消腫。本組病例中1例出現頭皮處水腫，考慮由于頸圍上部擠壓及臥床引起，給予加厚頸圍棉墊、按摩等護理后治愈。

2.3 出院指導 術后頸圍固定保護3個月，目的是防止頸椎的前屈后伸及左右旋轉，確保頸椎的穩定性[2]。必要時 Halo－vest架固定保護，逐漸加強功能鍛煉，術后1個月開始在頸圍保護下練習項背肌：雙手上舉，兩足分開站立，項背盡量后伸30°～40°和前屈90°，然后兩手抱后腦，左右旋轉45°，側屈脊柱45°。30～50次為一組，每天3組。防止外傷，定期門診復查內固定及神經功能恢復情況，融合穩定后可取出內固定。

3 小結

外傷后引起的寰樞椎不穩風險大、并發癥多，手術固定后，密切觀察患者病情變化，給予科學、合理的護理，指導患者功能鍛煉，可預防并減少并發癥的發生，減少患者病死率。

[1]Koustuik.J.P，Connolly P J，Esses SI，etal.Anterior cervical plate fixation with thetianium ltollow screw plate system[J].Spine，1993，18：1273－1281.

[2]徐春華，王淑敏，張軍智.Vegex內固定系統治療齒狀突骨折伴寰樞椎脫位病人的護理[J].護士進修雜志，2009，24（21）：1967－1968.