CT引導下125Ⅰ放射性粒子植入治療腮腺惡性腫瘤的手術護理

康曉偉 高春燕 熊國麗 陸飛 黃梅虹 朱伶俐

(北京大學口腔醫學院手術室,北京100081)

腮腺惡性腫瘤復發率較高,患者常因局部復發導致治療失敗。單純手術治療時,為了達到擴大切除的目的,常需切除面神經,嚴重影響術后患者的生活質量[1]。外照射放療會產生皮膚纖維化、口腔黏膜潰瘍以及頜骨骨髓炎等副反應。近年來,國內外學者將125Ⅰ放射性粒子植入腮腺靶區,進行組織內近距離放療,取得了良好的治療效果[2]。但由于口腔頜面部結構復雜,重要結構較多,且由于計劃與治療時擺位誤差的存在,對腮腺區(尤其是腮腺深葉)單純依據術前計劃經皮插植很難達到精確插植。這樣不但會影響療效,也會增加粒子植入治療的風險。應用CT引導下經皮穿刺放射性粒子植入術治療腮腺惡性腫瘤有效地解決了這一難題。作為一項新興的腫瘤近距離放療技術,CT導向能夠實現精確定位,使粒子植入后的空間排布與治療計劃高度一致。我院頜面外科應用這一技術在CT引導下治療腮腺惡性腫瘤12例,取得了滿意效果。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月～2009年6月,我院頜面外科完成CT引導下125Ⅰ放射性粒子植入12例,其中男性5例,女性7例,年齡36～78歲(中位年齡60.2歲)。

1.2 治療方法 根據治療計劃在患者腮腺區體表定位,在皮膚上標注進針標志點。患者采用氣管插管全身麻醉,常規消毒鋪巾。按照治療計劃經皮穿刺3～4根插植針定位后進行CT掃描。通過CT影像確定插植針的位置和深度,以明確其與靶區的關系,并對插植針位置和深度進行調整,以達到治療要求。然后根據調整后的治療計劃,將其余的插植針經皮穿刺植入靶區。所有插植針植入后再行CT檢查,驗證插植針的位置是否能達到治療要求,對不能達到要求者適當調整。然后按照治療計劃,通過插植針將粒子植入靶區。所有粒子植入后再行CT掃描,觀察粒子分布是否達到治療要求,如出現靶區冷點,立即進行補種。最后將CT數據導入治療計劃系統,進行靶區驗證[3]。

2 護理要點

2.1 CT室的準備 CT室不同于手術室,術前需按照手術和麻醉要求,臨時組建一個手術室。術前將麻醉機、心電監護儀、手術用品等運到CT室,進行清潔消毒,紫外線照射1 h。然后檢查氧氣、吸引器等設備,符合要求方能開展手術。

2.2 手術物品檢查 手術室遠離CT室,如果物品準備不全,會延長手術時間,增加手術人員接觸放射線的時間。所以術前刷手護士按照手術通知單和CT室手術用品清單,準備一切手術用品,并按手術要求準備足量的粒子插植針和放射性粒子。巡回護士再次檢查用物準備,發現不足及時補充添加,確保術中物品供應齊全、及時。

2.3 患者安全保護 患者躺到CT床上后,要用安全帶約束患者,防止墜床。氣管插管后,要協助麻醉醫師固定好氣管導管,防止在CT檢查過程中脫管,造成麻醉意外。為了使手術野充分暴露,麻醉后,可在患者肩下墊一肩墊,利于手術醫師操作。患者耳內塞上棉球,眼睛貼上眼膜,加以保護,防止誤傷。

2.4 CT掃描的護理 CT掃描前,要檢查氣管導管是否牢固,插植部位和插植針是否滲血,插植針有無移位。確定無誤后,手術醫師和護士方可撤離。

2.5 環境檢測 在125Ⅰ粒子植入過程中,巡回護士要用輻射檢測儀不斷地對手術周圍環境進行檢測,確定安全區域,指導無防護措施的參觀人員在安全區域內活動。同時對每一個完成植入的插植針進行檢測,檢查是否有粒子殘留。手術結束后,用輻射檢測儀對手術環境進行全面檢測,確認沒有粒子遺失。

2.6 放射性防護125Ⅰ粒子植入治療做為一種低劑量放射治療,已在頭頸部惡性腫瘤、前列腺癌、乳腺癌、胰腺癌等的治療中得到廣泛應用。由于其穿透距離短,在軟組織中僅1.7 cm,且半衰期長(59.4 d),腮腺惡性腫瘤患者接受125Ⅰ粒子治療后對周圍人群的輻射量遠低于國家防護標準(50 msv/年)[4]。但是125Ⅰ粒子畢竟是放射源,手術時應采取適當的防護措施。本手術室為參加125Ⅰ放射性粒子治療的醫護人員準備了包括鉛衣、鉛圍脖、鉛眼鏡、鉛手套等一系列防護用品,減少了輻射損害,使手術人員更加安全。

3 討論

3.1125Ⅰ放射性粒子近距離內放療的特點125Ⅰ粒子半衰期為59.4 d,釋放低能量γ射線,平均光子能量27.4 KeV,組織穿透距離為1.7～2.0 cm[5],防護簡單,臨床應用安全,并且具有局部劑量高而腫瘤周圍正常組織劑量低的優點,對周圍正常組織損傷小。2001年我院頜面外科就開展了125Ⅰ放射性粒子植入治療口腔頜面部惡性腫瘤手術,目前已完成手術500余例。

3.2 CT引導下125Ⅰ放射性粒子植入治療腮腺惡性腫瘤的優點 因腮腺區緊鄰乳突、咽旁、外耳及顳下凹等區域,解剖結構復雜,且有頸動、靜脈等重要血管,盲目穿刺有較大危險性,且定位難以把握。同時,由于擺位誤差等原因,使常規術前治療計劃也易出現偏差,影響治療效果。CT引導下穿刺準確,粒子空間排布與治療計劃高度一致,分布均勻;全麻下進行,技術安全,創傷小,患者容易接受。術后隨訪中,沒有發現嚴重并發癥,患者對手術和護理工作滿意率達100%。

3.3125Ⅰ放射性粒子臨床治療專業人員組合125Ⅰ放射性粒子臨床治療專業人員包括外科醫師、放療科醫師、放射物理師及放射防護師[6]。因我院為專科醫院,目前頜面外科醫生、放療科醫師、放射物理師、放療防護師均由頜面外科醫師和手術室護士擔當,一人多職增加了整個手術和護理的難度。在沒有配備專業人員的條件下,參加CT引導125Ⅰ放射性粒子植入的工作人員,應選派參加過培訓、有一定125Ⅰ放射性粒子植入經驗的醫師和護士承擔手術和護理工作,以確保手術安全。

3.4 建立臨床安全防護登記制度 有文獻報道[7],在具備一定屏蔽防護條件的情況下,對施行125Ⅰ放射性粒子植入的手術人員,每年近距離操作(最近1 cm)不超過31例時,操作中所受的年輻射劑量低于國家規定的年劑量限值。對于長期接觸粒子植入的醫護人員應佩帶個人劑量儀,定期檢查劑量并記錄在冊。目前我們已建立125Ⅰ放射性粒子治療登記本,詳細記錄粒子植入手術參加人員、植入粒子數量、地點(手術室或CT室)、防護情況、環境監測情況,定期總結,積累經驗,以最大限度地保護手術人員的安全。

[1] 韓波,李龍江,溫玉明,等.組織內放射治療腮腺惡性腫瘤95例臨床分析[J].中國口腔頜面外科雜志,2007,5(2):99-101.

[2] 張建國,張杰,宋鐵礪,等.放射性粒子組織間植入治療口腔頜面部惡性腫瘤初探[J].中華口腔醫學雜志,2006,41(8):464-466.

[3] 張杰,張建國,宋鐵礪,等.經CT引導頭頸部惡性腫瘤125Ⅰ放射性粒子的植入[J].華西口腔醫學雜志,2008,26(1):8-10.

[4] 劉偉琪,李龍根,裴永法,等.125Ⅰ粒源組織間放射治療計量測定[J].中華放射腫瘤學雜志,2002,11(1):51-53.

[5] 李家開,于淼,肖越勇,等.CT引導下125Ⅰ粒子植入治療惡性腫瘤的初步應用[J].中國介入影像與治療學,2008,5(5):367-370.

[6] 申文江.放射性粒子植入的現狀和進展[J].中國微創外科雜志,2007,7(2):118-120.

[7] 張繼勉.放射性粒子組織間永久插植放射治療的輻射防護研究[J].中國輻射衛生,2006,15(4):408.