主動(dòng)脈夾層覆膜支架置入手術(shù)的護(hù)理配合

陳茹妹 韓得玉 俞詩娃 蔡云英

(海南省人民醫(yī)院手術(shù)室,海南?？?570311)

主動(dòng)脈夾層覆膜支架置入手術(shù)的護(hù)理配合

陳茹妹 韓得玉 俞詩娃 蔡云英

(海南省人民醫(yī)院手術(shù)室,海南?？?570311)

主動(dòng)脈夾層 覆膜支架置入 手術(shù)配合

近兩年來,我院采用覆膜支架腔內(nèi)置入的微創(chuàng)方法治療主動(dòng)脈夾層21例,術(shù)后效果滿意,現(xiàn)將其護(hù)理配合介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者21例,男19例,女 2例,年齡33～81歲,平均56.8歲。16例為急性發(fā)病,多于活動(dòng)或情緒激動(dòng)后,突然出現(xiàn)前胸、后背和腹部劇烈疼痛,3例魚刺刺傷主動(dòng)脈弓,2例體檢發(fā)現(xiàn)。17例患者有高血壓史,入院時(shí)血壓150～190/90～130 mmHg,夾層直徑5.5～8.0 cm。手術(shù)歷經(jīng)180～240 min,術(shù)程順利。術(shù)后CT動(dòng)脈造影復(fù)查發(fā)現(xiàn)支架位置穩(wěn)定,假腔無活動(dòng)性血流,血壓穩(wěn)定,48 h后下床活動(dòng),未出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方法 4例于局麻完成手術(shù),17例于全身麻醉完成手術(shù)。5例選擇右側(cè)腹股溝切口入路,16例選擇腹膜外切口入路,先穿刺右橈動(dòng)脈,放置標(biāo)記導(dǎo)管于升主動(dòng)脈行血管造影,確定夾層漏口位置,測量主動(dòng)脈內(nèi)徑,選擇合適長度及口徑的支架。左腹膜外切口入路在全麻下游離出髂總、髂外、髂內(nèi)動(dòng)脈,用阻斷帶分別牽拉這三條動(dòng)脈,按體重計(jì)算(0.7 mg/kg)進(jìn)行全身靜脈肝素化后,阻斷髂總動(dòng)脈血流并切開髂總動(dòng)脈,直視下穿刺髂總動(dòng)脈,置入造影導(dǎo)管,確定進(jìn)入真腔后交換超硬導(dǎo)絲,經(jīng)髂總動(dòng)脈放入攜帶支架的輸送系統(tǒng)。X線透視下根據(jù)夾層漏口位置將支架定位在合適位置上,釋放支架,造影觀察支架釋放后夾層封堵情況,造影滿意后撤出輸送系統(tǒng),6-0血管縫線縫合髂總動(dòng)脈切口,放置腹腔引流管,點(diǎn)數(shù),逐層縫合切口。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)術(shù)前一天巡回護(hù)士到介入室了解設(shè)備、空間情況,并與介入室技師取得聯(lián)系,準(zhǔn)備好手術(shù)所需的造影用物如導(dǎo)管、導(dǎo)絲、穿刺套件、高壓注射器、醫(yī)用X線防護(hù)服等。術(shù)前30 min開紫外線加強(qiáng)消毒房間,安排人員將術(shù)中需要的設(shè)備、儀器、藥品、搶救用物等送到介入室,并進(jìn)行合理的擺放;(2)因遠(yuǎn)離手術(shù)室,手術(shù)所需的器械、用物應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備,以免術(shù)中出現(xiàn)意外耽誤搶救病人。除按腹部常規(guī)準(zhǔn)備外,還需準(zhǔn)備5—0、6—0為主的血管縫針 、阻斷帶6F 、8F 、止血紗 、20 ml、1 ml注射器 、有翼穿刺針、11#刀片、腹腔引流管或負(fù)壓引流球、深部拉勾、血管特殊器械、普迪思及2-0可吸引線;手術(shù)衣、布類、敷料要按兩臺(tái)大手術(shù)準(zhǔn)備,病房準(zhǔn)備的藥物有肝素、優(yōu)維顯、2%利多卡因(局麻用)。

2 手術(shù)配合

2.1 巡回護(hù)士配合 (1)建立周圍靜脈通道,在左上肢建立一條靜脈通道,接上兩個(gè)三通,便于麻醉給藥;協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺,建立有效的靜脈通道,進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測,便于精確檢測主動(dòng)脈內(nèi)壓力;(2)患者取仰臥位,協(xié)助麻醉醫(yī)師實(shí)施全身麻醉,術(shù)前放置導(dǎo)尿管,利于術(shù)中觀察尿量,確保尿管引流通暢。將尿管固定于妥善的位置,以免影響手術(shù)操作;(3)連接電刀、吸引器、調(diào)節(jié)燈光、配置肝素鹽水(肝素100 mg加入0.9%氯化鈉注射液500 ml中),按體重(0.7 mg/1 kg)用 1 ml注射器抽好肝素,貼上標(biāo)簽、套上針帽、放在治療盤內(nèi);(4)與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)器械、敷料數(shù)目,認(rèn)真做好記錄;(5)術(shù)中協(xié)助麻醉醫(yī)師密切觀察血壓、血氧、尿量、靜脈通道的情況;(6)保持工作環(huán)境安靜、整潔,調(diào)節(jié)適宜的溫度,提醒手術(shù)人員做好個(gè)人防護(hù);(7)如局麻手術(shù)患者術(shù)中對(duì)疼痛和不適有所反應(yīng),及時(shí)觀察患者表情、詢問患者主觀感受,在手術(shù)允許情況下盡可能滿足患者的要求;(8)造影支架釋放成功后,巡回護(hù)士可觸摸患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況,并與對(duì)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)作對(duì)比。

2.2 器械護(hù)士配合 (1)準(zhǔn)備兩個(gè)無菌器械臺(tái),一個(gè)臺(tái)擺放造影器械用物,另一個(gè)臺(tái)擺放體表器械和血管特殊器械;(2)提前把橈動(dòng)脈穿刺用的導(dǎo)絲、導(dǎo)管、穿刺套針用肝素鹽水浸泡沖洗好管腔,將造影劑優(yōu)維顯倒入小杯內(nèi)并告知手術(shù)醫(yī)生,在進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺時(shí),按順序傳遞導(dǎo)絲、導(dǎo)絲鞘和標(biāo)記導(dǎo)管,行血管造影好后,撤出的導(dǎo)絲、導(dǎo)管并及時(shí)用肝素水沖洗,以免血液凝固后阻塞管腔;(3)撤走血管造影器械臺(tái),換上體表手術(shù)器械臺(tái),配合手術(shù)醫(yī)生行左腹膜外切口入路,逐層切開組織,備1#或4#絲線結(jié)扎組織或小動(dòng)脈分支,露出左髂總動(dòng)脈,交換血管器械,游離出左髂總、髂外、髂內(nèi)動(dòng)脈,提醒巡回護(hù)士推注事先抽好的肝素進(jìn)行全身肝素化,遞血管阻斷鉗、阻斷帶分別阻斷髂總、髂外、髂內(nèi)動(dòng)脈血流,用11#刀片縱形切開髂總動(dòng)脈;(4)再次換上造影手術(shù)器械,準(zhǔn)備超硬導(dǎo)絲、支架輸送系統(tǒng),用肝素鹽水浸泡超硬導(dǎo)絲,肝素鹽水注入支架輸送系統(tǒng)的管壁,將支架中的空氣排出,經(jīng)髂總沿導(dǎo)絲放入攜帶支架的輸送系統(tǒng),X線透視下按內(nèi)膜破口將支架定位在合適位置上,釋放支架,造影觀察支架釋放后動(dòng)脈瘤狀況。注意防止導(dǎo)絲折斷或誤接觸有菌區(qū)域;(5)造影滿意后協(xié)助醫(yī)生按順序撤出支架輸送系統(tǒng)和導(dǎo)絲,再次撤下造影器械,換上體表器械和血管器械,用6—0血管縫線縫合髂總動(dòng)脈切口,撤下血管阻斷鉗、阻斷帶,點(diǎn)數(shù),放置引流管,用普迪思、2—0可吸收線逐層縫合切口,6—0血管縫線縫合橈動(dòng)脈切口,加壓包扎橈動(dòng)脈處切口。

3 討論

隨著生活水平不斷提高,我國主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)病率明顯提高,發(fā)病高峰年齡在50～60歲,發(fā)病急劇,自然預(yù)后很差。根據(jù)報(bào)道[1],約40%患者死于發(fā)病后24 h;50%死于48 h內(nèi),80%死于一周內(nèi),95%在一個(gè)月內(nèi)死亡,多數(shù)患者死于動(dòng)脈瘤破裂。覆膜支架置入是治療主動(dòng)夾層瘤的微創(chuàng)技術(shù),具有損傷小,并發(fā)癥少,死亡率低等特點(diǎn),但費(fèi)用昂貴。而以往動(dòng)脈夾層瘤治療多采用開胸主動(dòng)脈置換術(shù)為主,手術(shù)創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,手術(shù)死亡率高達(dá)10%～30%。兩種手術(shù)相比較,覆膜支架置入手術(shù)難度大,支架釋放要求一次成功,技術(shù)含量極高,配合工作復(fù)雜。因此,要求器械護(hù)士要具備?？浦R(shí),了解支架輸送系統(tǒng)、造影導(dǎo)絲、導(dǎo)管、穿刺套件、血管器械的性能及使用方法,提前做好器械、造影用物的準(zhǔn)備,按順序傳遞,做到每個(gè)步驟準(zhǔn)確快速,縮短手術(shù)時(shí)間,保證手術(shù)順利完成。

[1]段志泉,張強(qiáng).實(shí)用血管外科學(xué)[M].沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1997:328-329.

Aortic dissection Stent-graft implantation Surgical cooperation

陳茹妹(1972-),女,海南,大專,主管護(hù)師,從事手術(shù)室護(hù)理工作

R472.3

B

1002-6975(2010)03-0282-02

2009-07-31)