術中喚醒狀態下行癲癇病灶切除術的手術配合

譚俊華

(四川省人民醫院手術室,四川成都610072)

我院于2008年3月～2009年1月采用術中喚醒并結合術中腦皮層電圖監測、術中直接電刺激監測,成功實施癲癇病灶切除術11例。現將手術配合要點介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者11例,男性7例、女性4例,年齡18～ 41歲,平均27歲 ,病程3～20年 ,經正規藥物治療2～5年。單純部分發作3例、部分發作致全身發作6例、強直-陣痙發作2例。

1.2 手術方法 本組均采用經口插入喉罩全身麻醉,喉罩是一種介于氣管內插管與面罩之間的通氣工具[3]。患者取側臥位,患側在上,上腦外科頭架。頭釘處用0.5%羅哌卡因局部浸潤麻醉。皮膚消毒鋪巾后,頭皮以0.5%羅哌卡因局部浸潤麻醉;切開頭皮顱骨,骨瓣取下后,剪開硬腦膜,用1%利多卡因藥液20 ml浸濕棉片貼在硬腦膜的表面浸潤麻醉。逐漸停止全麻藥,患者清醒后,拔出喉罩,進行腦皮層電圖監測、皮層體感誘發電位、運動或語言區皮層電刺激,以定位致癇灶范圍。術中監測時間約為1 h,在清醒狀態下切除致癇灶。癲癇病灶切除后,重新插入喉罩,恢復全麻藥,沖洗、縫合傷口。

1.3 術前準備

1.3.1 術前訪視 癲癇患者因為頻繁的癲癇發作而可能引起嚴重的缺氧性損害,加之長期應用抗癲癇藥,可能引起患者認知行為的改變,對治療失去信心。手術室護士術前1 d到病房探視病人,了解病人的心理狀況及要求,鼓勵及安慰病人樹立戰勝疾病的信心,調動病人主動配合手術的積極性。向其講解術前準備及注意事項,介紹術中喚醒的過程及優點,術中配合的要點及注意問題,告知病人盡管術中喚醒階段恢復知覺,但仍可保證無疼痛,并將事先準備好的圖片讓病人識別,以測試病人語言功能,以便術中測試用。詳細介紹手術喚醒時需要病人進行的指令性語言的術語配合,讓病人提前領會,并讓病人做肌肉張力的運動,以確保手術中配合電刺激腦皮層時準確表述及觀察肢體活動。

1.3.2 手術間準備 為使術中皮層腦電圖監測不受干擾,盡量選擇密閉、安靜、寬大的房間。

1.3.3 物品準備 除常規開顱器械、雙極電凝外,還應準備頭架、顯微鏡、皮層腦電圖監測儀及滅菌的皮層電極、深部顱內電極、誘發電位的電極和導線,4℃生理鹽水。

2 術中配合

2.1 器械護士的配合要點

2.1.1 除腦外科手術常規配合外,根據喚醒麻醉及術中腦皮質層功能監測的特點,遵醫囑準備局麻藥0.5%羅哌卡因20 ml內加0.1%腎上腺素4～5滴,備1%利多卡因20 ml用棉片浸濕貼在硬腦膜表面10 min。

2.1.2 硬腦膜切開前備好皮層腦電圖監測電極及雙極皮質電刺激器。皮層電刺激時提前備好4℃生理鹽水,病人出現抽搐、癲癇時迅速滴注到腦皮層表面,降低腦皮層的興奮,可有效控制癲癇發作。

2.1.3 協助標記致癇灶,放皮層電極腦組織后用生理鹽水棉片覆蓋,根據腦電監測和皮層誘發電位監測結果,嚴格按照癲癇灶定位給予定位紙片標示。

2.1.4 在顯微鏡下行癲癇灶切除術,術中器械護士傳遞手術器械時動作幅度要小,做到輕、穩、準、動作敏捷。

2.2 巡回護士配合要點

2.2.1 喚醒體位 此類手術與平時全程麻醉手術不同,術中喚醒時,病人存在躁動的可能,應注意妥善固定,防止病人率傷、碰傷,使患者既舒適安全又充分暴露手術野。病人常規采用患側在上的側臥位,用腦外頭架,使頭牢固不動,避免在喚醒狀態切除病變時,病人頭部晃動損傷正常腦組織。側臥位可減少其中清醒狀態的不適感,有利清醒狀態下與醫護人員交談及觀察及再次麻醉時麻醉師插喉罩,更有利于病人口腔分泌物的排出,防止誤吸。

2.2.2 合理鋪巾 手術鋪巾后,將病人面部區域的布巾適當牽開,給予一定的空間和透亮度,以減輕喚醒狀態下病人的心理不適,也便于術中交流、觀察和再次麻醉。

2.2.3 配合術中運動功能區的監測 用手持式皮質電刺激器以癲癇病灶為中心向外側刺激腦皮質,電流從2 mA起,逐次以1 mA遞增,最大不超過10 mA,每次放電時間4 s[4]。此時巡回護士握住病人的手,仔細查看電刺激時引發的肢體活動反應,及時報告手術醫生,判斷出腦皮質相應的運動區,以特定標志在腦皮質上確定相應位置。握住病人的手還能緩解病人在喚醒后的心理壓力,穩定情緒,避免病人出現躁動。

2.2.4 配合術中語言功能區監測 用手持式皮質電刺激器以癲癇病灶為中心向外側刺激腦皮質,方法同運動區定位。將術前選定的圖片讓病人識別,巡回護士集中精力聽取病人的語言表述情況,如果出現語言混亂,命名有誤,甚至出現聲音變化等情況,立即告訴手術醫生,則刺激的腦皮質部位為語言功能區。

2.2.5 癲癇病灶切除時的配合 癲癇病灶切除時巡回護士應守在病人的身邊,與病人交流,同時敏銳觀察病人的肢體活動反應及語言表達情況有無變化。

2.2.6 術中喚醒及再次麻醉的配合 用喉罩進行麻醉插管,語言區監測需要拔出喉罩,癲癇病灶切除后需再次插管。巡回護士要積極配合麻醉醫生工作,備好吸痰物品,保持呼吸道的通暢。雖然術前給病人作過解釋,但再次插管會使病人產生強烈恐懼感,巡回護士要耐心安慰病人積極配合麻醉,使手術順利完成。

3 體會

術中喚醒狀態下切除癲癇病灶,手術設備多,術中準備物品多,突發情況多,對護士要求高。手術室護士術前應充分了解病人的病情、手術步驟,熟悉各種儀器及手術器械的使用,做好病人術前心理護理及術中心理支持和有效的交流,保證術中體位的安全固定,并積極配合喚醒麻醉。護士一方面要始終保持常規腦外科手術的配合,另一方面要時刻關注病人的動態變化,及時與醫生溝通,當好醫生和病人之間的信使,保證手術安全順利進行。

[1]譚啟富.李齡等.癲癇外科學[M].北京:人民衛生出版社,2006:40-55,327-345.

[2]王偉民.努力提高腦膠質瘤的手術技能[J].中國微侵襲神經外科雜志,2005,4(10):145-147.

[3]徐啟明,李文碩.臨床麻醉學[M].北京:人民衛生出版社,2002:58-59.

[4]王偉民,李天棟.術中全麻喚醒下定位切除腦功能區病變(附 5例報告)[J].中國微侵襲神經外科雜志,2003,8(6):246-249.