孤立性微小肺結節的臨床診斷和外科治療

史紅宇,趙雙濤,馬寶紅,喬 峰,竇鵬揮,朱曉峰,邢宇彤

(佳木斯大學附屬第一醫院胸心外科,黑龍江 佳木斯 154003)

孤立性肺結節(Solitary Palmonary Nodule)是指肺部單發的,直徑小于3.0cm,不伴有肺不張和肺門淋巴結腫大的類圓形病灶。本文所指的孤立性微小肺結節是指直徑在2.0cm以下的孤立性肺結節。因為其病情復雜,病灶微小,難以早期發現,容易造成誤診、漏診和延誤治療。早期及時的發現肺內微小結節,尤其是其良、惡性的鑒別診斷,是臨床外科醫生所面臨的難點和解決問題的關鍵所在。本文根據我院2006—01～ 2009—05手術治療的9例孤立性微小肺結節的病人情況,討論其臨床診斷和外科治療體會。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病人 9例 ,男 5例 ,女 4例 ,年齡 38～ 65歲。有癥 狀的 2例,其中1為胸痛,另1例為咳嗽。無臨床癥狀 7例,多數病人是在體檢時無意中發現的。所有病灶均位于肺葉邊緣,痰細胞學檢查均為陰性,未做纖支鏡檢查。結節直徑均在2.0～0.7cm,平均直徑1.4cm。肺內、肺外均無惡性腫瘤存在。

1.2 治療方法與結果

所有病例均手術治療。首先行病灶楔形切除,術中快速病理確定良惡性,良性病例即關胸結束手術;惡性病例均行病灶所在肺葉切除術加縱隔淋巴結清掃。根據術后病理,良性病灶5例,包括結核球1例、肺炎性假瘤2例、肺錯構瘤1例、肺硬化性血管瘤1例。惡性病灶 4例,包括肺腺癌3例,其中 1例為肺泡細胞癌,鱗狀細胞癌1例。縱隔淋巴結均未見轉移。

2 討論

近幾年,隨著公民保健意識的增強和科技的發展推動了醫學影像學發展,尤其是薄層 CT和高分辨率 CT在臨床上的廣泛應用,早期發現微小肺結節的病人越來越多。在小于3cm孤立性肺結節中 ,以良性病變為主,約占50%～ 75%,惡性腫瘤占35%～50%。一般 CT檢出1.0cm的病變70%為良性。因此,在臨床上鑒別直徑2.0cm以下的孤立性微小肺結節的良、惡性仍然是臨床醫生所面臨的難題。病人往往缺乏典型的癥狀和體征,沒有特異性的檢查手段,其手術前病灶定性極為困難,這也給外科醫生造成很大困擾。常規 X線胸片是胸部疾病檢查的最常用手段,但對于孤立性微小肺結節難以發現,容易漏診,主要是因為兩點:(1)病灶太小,與周圍肺組織對比度差,在 X線胸片上其光學密度小于肉眼的分辨率,以致無法顯示。(2)在正位胸片上,肺組織與縱隔、心臟和膈肌重疊的容積約占肺的 20%,小病灶容易漏診。所以 ,薄層CT和高分辨率 CT掃描是發現孤立性微小肺結節的最重要手段,但是在 CT片上區別病灶的良惡性也同樣是困難的。在病變較小時,不是所有的惡性 CT征象都能夠表現出來,僅僅憑借一、二個征象作出診斷,往往準確性不高。根據幾個以上 CT征象的綜合判斷,能夠提高診斷的準確性,有的醫生提出觀察到三個以上的惡性征象,可以作為疑似惡性結節的診斷標準。CT的動態增強掃描表現結節,絕對增強值在20HU以上時,也提示惡性結節。結節的邊緣光滑,呈類圓形是良性結節較特異的征象,如果發現結節的大部分鈣化或具有脂肪密度也是良性結節的判斷指證。在孤立性微小肺結節中,CT的影像學表現多數也缺乏典型惡性表現,存在著相當比例的誤診率和漏診率。正電子發射體層成像技術(PETCT)在肺部結節病變鑒別診斷中的價值不斷受到重視,但也存在一定的假陽性率,而且 PET-CT陽性也不能完全排除惡性腫瘤。目前,其檢查費用昂貴,設備尚未完全普及,難以廣泛應用。本組病例孤立性微小肺結節均位于肺葉的邊緣,痰細胞學檢查均為陰性,纖支鏡檢查也無有效臨床意義。經皮肺穿活檢,由于病灶微小,難以確切定位,臨床上雖有意義,但實現難度較大。在鑒別診斷困難時,還可以對結節進行長時間的追蹤觀察,應該采用 CT進行追蹤,短時間內分別進行抗炎或抗結核治療,病灶無改變或增大者要提高警惕,必要時積極選擇手術治療。本組病例中,良性病變占56.6%,惡性腫瘤占44.4%。因此 ,手術的選擇要慎重,以免給病人帶來不必要的痛苦和加重其經濟負擔,并且手術本身存在一定的風險和并發癥。但是,早期惡性孤立性肺結節切除后,5年生存率可達80%以上,而進展期肺癌的5年生存率僅為30%～ 40%,本組中手術后病理證明均未縱隔見淋巴結轉移,可見早期手術的價值。外科醫生要努力尋求其平衡點,掌握好手術適應證。手術可以先選擇經肋間的小切口,行病灶楔形切除 ,術中快速病理鑒別其良、惡性,惡性病灶,行肺葉切除術加縱隔淋巴結清掃。近來,電視胸腔鏡技術的迅速發展,給我們診治此類疾病提供了廣泛的發展前景,其特點是創傷小,視野暴露充分,術后并發癥少,是一種較理想的治療方法。