一例血管內(nèi)超聲在左主干病變經(jīng)冠脈介入治療術(shù)中的應(yīng)用

王靜 顏瓊 王霞 雷秀蘭

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管介入室,江西南昌330000)

冠狀動(dòng)脈造影(Coronary arteriography,CAG)目測(cè)法被認(rèn)為是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但其對(duì)病變血管腔的實(shí)際情況不能精確了解,由于受投照體位的限制,對(duì)開口及分叉病變,由于血管的重疊而無法分辨清楚。血管內(nèi)超聲(Intravascular ultrasound,IVUS)是利用安裝在心導(dǎo)管尖端的微型超聲探頭,由血管內(nèi)探測(cè)管腔大小和管壁結(jié)構(gòu)的介入性超聲診斷技術(shù)[1]已成為冠心病診斷和治療的重要影像學(xué)手段,判斷粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性,準(zhǔn)確測(cè)定冠狀動(dòng)脈狹窄程度,指導(dǎo)經(jīng)皮冠脈介入治療,并成為評(píng)價(jià)介入治療效果新的“金標(biāo)準(zhǔn)”,進(jìn)一步使冠脈支架置入得到優(yōu)化。現(xiàn)將1例血管內(nèi)超聲在左主干病變經(jīng)冠脈介入治療術(shù)中應(yīng)用的體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者,男,61歲。因反復(fù)頭暈,胸悶6月,消瘦,乏力1月入院。心電圖示:竇性心率,部分導(dǎo)聯(lián)ST段下斜行壓低,門診診斷為冠心病。3 d后經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺行冠脈造影示:右冠狀動(dòng)脈多處狹窄,近中段90%狹窄,中遠(yuǎn)段85%狹窄,右主干開口處70%狹窄,前降支中段80%狹窄,經(jīng)冠脈球囊擴(kuò)張后在右冠狀動(dòng)脈中遠(yuǎn)段病變處放置一3.0 mm×9 mm藥物支架。

2 治療與護(hù)理

2.1 儀器 由Volcano公司生產(chǎn)的采用機(jī)械旋轉(zhuǎn)探測(cè)器技術(shù)的全數(shù)字式血管內(nèi)超聲儀,探頭頻率為40 MHz,由驅(qū)動(dòng)馬達(dá)旋轉(zhuǎn)微型超聲換能器進(jìn)行360°旋轉(zhuǎn)并發(fā)射高頻率超聲波進(jìn)行冠脈橫斷面掃描。

2.2 護(hù)理配合 從連接病人監(jiān)護(hù)儀的ECG輸出端提出一個(gè)心電信號(hào)到主機(jī)背面的ECG輸入端,開機(jī)自檢后錄入病人信息,把病人連接盒掛到安全的吊鉤上,或用無菌塑料機(jī)罩套住后,在導(dǎo)管接口處開一小孔,放到操作臺(tái)適當(dāng)位置,連接超聲導(dǎo)管。安慰病人,做好心理護(hù)理.囑病人積極配合手術(shù)。

2.3 手術(shù)方法 在局麻下,選擇右股動(dòng)脈行Seldinger穿刺術(shù),按Jukins法進(jìn)行左右冠狀動(dòng)脈造影。為了取得較好的造影圖像,選擇多個(gè)合適角度的投照體位,明確病變后,將靶病變血管(LAD)予以6F指引導(dǎo)管,送Runthrough微導(dǎo)絲通過病變,進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的PTCA,并于PTCA成功后隨即在“犯罪病變”(LAD中段)處置入藥物支架2.75 mm×29 mm一枚,在PTCA術(shù)前和支架置入后即刻進(jìn)行超聲采集圖像,血管內(nèi)超聲導(dǎo)管入路方式同PTCA,即在DSA和超聲引導(dǎo)狀態(tài)下,將超聲探頭送至靶病變遠(yuǎn)端1 cm以上,然后通過自動(dòng)或手動(dòng)回撤超聲導(dǎo)管,獲得冠脈聲像圖,回撤速度為0.5 cm/s,同時(shí)記錄在錄像帶上供脫機(jī)分析,另外同步記錄目測(cè)冠脈造影結(jié)果,進(jìn)行對(duì)比分析。本病例經(jīng)IVUS指導(dǎo)下支架貼壁良好,無殘余狹窄,TIMI血流達(dá)3級(jí)。

3 血管內(nèi)超聲在左主干病變中的作用

在介入治療過程中對(duì)靶病變的判斷是進(jìn)行介入治療的基礎(chǔ),冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn),但它只顯示管腔的輪廓,有相當(dāng)高比例(89%)的患者冠脈造影正常,而通過IVUS發(fā)現(xiàn)左主干病變。某些情況冠狀動(dòng)脈造影評(píng)估左主干病變嚴(yán)重程度有困難,如左主干較短或左主干遠(yuǎn)端血管分叉處掩蓋此處病變,而IVUS可準(zhǔn)確測(cè)定左主干狹窄程度。本病例左主干(LA)開口70%狹窄,前降支(LAD)中段80%狹窄。左冠行IVUS,測(cè)量LAD中段最小管腔面積2.0 mm,斑塊負(fù)荷81.4%。

4 血管內(nèi)超聲成像效果與冠脈造影比較

冠狀動(dòng)脈造影有低估血管狹窄程度的局限性。IVUS指導(dǎo)支架成功置入標(biāo)準(zhǔn)[2]:支架完全擴(kuò)張,對(duì)稱,支架放置處最大管腔面積與參照節(jié)段管腔面積近似,支架與血管壁之間無回聲間隙。在支架置入后,血管內(nèi)超聲檢查是對(duì)血管壁360°橫截面掃描成像,可顯示血管的細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)[3],比冠脈造影更能準(zhǔn)確判斷置入支架前血管內(nèi)病變的程度和范圍。術(shù)者能更好地選擇支架的直徑和長度,使支架和血管匹配得更好,病變被覆蓋得更完全。本組病例置入支架后冠脈造影結(jié)果理想的情況下,經(jīng)IVUS評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)部分支架貼壁不良和支架擴(kuò)張不對(duì)稱,再經(jīng)IVUS指導(dǎo)支架置入使支架貼壁程度釋放后即刻的支架截面積較CAG指導(dǎo)下顯著改善。Colombo[2]等和Fitzgerald等[4]先后證明了IVUS指導(dǎo)支架置入的安全性。

5 并發(fā)癥的觀察

研究結(jié)果顯示,血管內(nèi)超聲檢查存在1%～3%[5]的并發(fā)癥。主要有血管痙攣、急性閉塞、栓塞、夾層和血栓形成。IVUS用于指導(dǎo)治療時(shí)并發(fā)癥高于其用于診斷,這可能與治療時(shí)超聲導(dǎo)管反復(fù)通過病變,加重了對(duì)病變部位的刺激和損傷有關(guān)。在檢測(cè)過程中護(hù)士必須密切監(jiān)測(cè)心電圖變化,根據(jù)心律失常類型準(zhǔn)備好相對(duì)應(yīng)的藥物。認(rèn)真聽取患者有無胸悶、胸痛主訴,術(shù)前備好硝酸甘油,用生理鹽水稀釋至 100 μ g/ml,如出現(xiàn)冠脈痙攣,立即由術(shù)者從指引導(dǎo)管直接注射硝酸甘油。本病例術(shù)中發(fā)生一過性冠狀動(dòng)脈痙攣,經(jīng)注射硝酸甘油后立即解除,未見嚴(yán)重并發(fā)癥如夾層或血管閉塞發(fā)生。

6 討論

冠狀動(dòng)脈造影一直被作為評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)準(zhǔn),可病理檢查卻發(fā)現(xiàn)造影正常的血管常有粥樣斑塊,但CAG對(duì)病變血管的狹窄程度容易出現(xiàn)低估現(xiàn)象,然而同是有經(jīng)驗(yàn)的不同判斷人會(huì)得出不同的判斷結(jié)果,甚至同一結(jié)果判斷人對(duì)同一狹窄在不同時(shí)間作出的判斷結(jié)果也會(huì)有所不同。血管內(nèi)超聲彌補(bǔ)了冠狀動(dòng)脈造影的不足,是無創(chuàng)性超聲檢查技術(shù)與有創(chuàng)導(dǎo)管技術(shù)相結(jié)合的新診療方法,可精確測(cè)量血管管腔的狹窄程度,狹窄長度,判斷管壁病變的程度,指導(dǎo)支架的選擇,被認(rèn)為是評(píng)價(jià)介入治療新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。血管內(nèi)超聲可提供高質(zhì)量的血管橫截面積顯示斑塊的大小構(gòu)成,Kiemeueij等[6]用IVUS認(rèn)為:大多數(shù)支架放置系統(tǒng)放入后支架都不處于最佳狀態(tài),需用低順應(yīng)性的高壓大尺寸的氣囊才能使之充分?jǐn)U張。CAG顯示冠脈病變?nèi)?而IVUS只能對(duì)某段病變血管進(jìn)行精確測(cè)量,故兩種技術(shù)應(yīng)該互補(bǔ),從而達(dá)到全面評(píng)價(jià)冠脈的目的。

[1]Nissan SE,Yuck P.Intravascularultrasound novel pathophysiological insights and current clinical application[J].Circulation,2001,103(4):604-611.

[2]Colmbo A,Hall P,Nakamura S,et al,Intracoronary stenting without anticoagulation accomplished with intravascularultrasound guidance[J].Circulation,1995,91(6):166-1688.

[3]陳玉國,徐峰,張運(yùn).血管內(nèi)超聲在冠心病介入診斷手術(shù)治療中應(yīng)用的研究現(xiàn)狀[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2005,14(2):951.

[4]Fitzgerald PJ,Oshima A,Hayase M,et al.Final results of the Can Routine UIrtasound influence Stent Expansion(CRUISE)study[J].circulation,2000,102(5):523-530.

[5]倪祝華,楊新春,王樂豐,等.血管內(nèi)超聲顯像在冠心病支架植入術(shù)中的應(yīng)用[J].中國介入影像與治療學(xué),2007,4(1):1-7.

[6]Kiemeueij F,Laarman G,Slagboom T,et al.Mode of deploy ment of coronary Palmaz Schetz stents after implantation with the stent delivery sy stem an intravascular ultrasound study[J].Am Heart,1995,129(4):638-644.