一例顱腦損傷術后誘發甲狀腺機能亢進危象患者的護理

張曉燕

(蘇州大學附屬第二醫院神經外科ICU,江蘇蘇州215004)

顱腦損傷居全身各部位損傷中的第二位,病死率和致殘率均居首位[1]。甲亢危象是以代謝增高癥候群為特征的甲狀腺功能亢進癥的嚴重并發癥,表現為體溫39℃或以上,心律140～240次/min,同時合并神經、循環及消化系統嚴重功能紊亂,如神志煩躁甚至昏迷、大汗、嘔吐等;而顱腦損傷術后并發有心率不齊、高熱、消化道出血、癲癇等,兩者癥狀相似,互相影響,互相加重。甲亢危象主要誘因為精神刺激、感染、嚴重創傷、手術等,如處理不及時或不當,患者常很快死亡[2]。臨床上顱腦損傷術后誘發甲亢危象鮮見報道,本科收治1名顱腦損傷術后誘發甲亢危象患者,經積極搶救和護理,患者康復出院。現將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者男性,26歲。因頭部車禍傷3 h伴意識不清來院,頭顱CT示:雙額顳硬膜下血腫,右額頂、左額顳腦挫傷,腦內血腫,于2009年11月17日收住神經外科重癥監護室。入院查體:神志嗜睡,雙瞳(2.5、2.5 mm),光反應靈敏,GCS評分13分,體溫36℃,脈搏 92次/min,呼吸 22次/min,血壓158/74 mmHg。入院1 h后,患者神志由嗜睡轉為朦朧,煩躁不安,雙瞳等變為左瞳5.5 mm,右瞳2.0 mm,光反應左消失,右靈敏。復查CT示血腫擴大,即刻在全麻下行開顱血腫清除術加去骨瓣減壓術,術畢于當晚返室。查體:患者神志朦朧,雙瞳等,光反應靈敏,GCS評分 9分。術后患者體溫逐漸升高,達39℃以上,心率逐漸增快,高達220次/min,呼吸:27次/min,血壓:163/103 mmHg,給予加快補液、西地蘭、可達龍治療,同時體溫予冰毯降溫儀控制,11月19日心電圖示房顫,立即給予同步電除顫,并急診行氣管切開術。因患者無直系親屬在場,無法了解既往史,急查甲狀腺功能全套,結合臨床癥狀及輔助檢查確診為術后誘發甲亢危象。請內分泌專家會診,給予留置胃管,鼻飼丙硫氧嘧啶片、地塞米松、阿替洛爾等措施,患者心率逐漸正常,體溫在36～37℃。經積極搶救及治療護理,患者恢復良好,神志逐漸轉清醒,甲亢控制穩定,于12月 16日出院。

2 護理

2.1 病情觀察

2.1.1 監測生命體征變化 顱腦損傷患者生命體征變化明顯,而甲亢危象患者同時也伴有心率快、體溫高等征象,因此,該類患者需嚴密監測生命體征變化。患者入院后立即給予心電監護,監測血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命中樞功能及顱內變化。甲亢危象患者表現為心率增快,在心電監護時要注意觀察心率和節律的變化,及時發現心律失常,患者術后心率逐漸增快達220次/min,當時考慮血容量不足,予加快補液,但效果不佳,考慮惡性心律失常,遵醫囑給予西地蘭0.4 mg靜脈推注,推注速度宜慢,并觀察心率,心率低于60次/min停止推注。該患者靜推西地蘭后心率仍未好轉,遵囑予可達龍泵控靜滴,心率仍在180次/min左右。11月19日心電圖示房顫,心房顫動是甲亢最早、最主要的表現[3],立即匯報醫師,給予同步電除顫,心率在160次/min左右。顱腦損傷患者術后常有高熱,而甲亢危象患者體溫往往高于39℃以上。體溫升高會導致腦水腫和腦缺氧,加重病情,此時應迅速降溫,以保護腦細胞。患者術后體溫急驟升高,同時伴有心率增快,迅速給予冰毯降溫,控制溫度在36～37℃。使用冰毯降溫期間,密切觀察生命體征及神志變化,同時觀察機器運作情況,確保降溫效果,防止凍傷及壓瘡出現。

2.1.2 神志瞳孔的觀察 顱腦損傷患者意識狀態是反映病情的重要指征,甲亢危象患者亦有中樞神經系統表現如煩躁、意識不清。因此,患者的神志變化是病情觀察的重點項目之一。可通過觀察其痛覺反應,神經反射等手段檢查,前后對比觀察,以便對病情做出正確估計。瞳孔是反映重型顱腦損傷病情變化的窗口,對判斷病情和及時發現顱內壓增高危象尤為重要。我們每15～30 min密切觀察神志、瞳孔變化,及時做好記錄,用以對比。患者術后較煩躁,神志朦朧,11月19日觀察到瞳孔不等大,復查CT示再次出現血腫,再次行手術治療。

2.2 做好搶救準備工作,觀察用藥效果 患者一經確診甲亢危象,必須分秒必爭,立即搶救,根據醫囑及時用藥,保證靜脈暢通,行深靜脈置管使藥物及時輸入,注意保持出入量平衡,補充血容量和糾正電解質紊亂,迅速降低血甲狀腺激素水平。因患者神志不清,無法口服用藥,予留置胃管,鼻飼丙硫氧嘧啶,從而抑制碘化物氧化,阻止酪氨酸碘化,使甲狀腺激素合成障礙,使用大劑量激素對抗應激,使用β受體阻滯劑阿替洛爾減慢心率,降低心肌收縮力,減少心肌耗氧量。用藥后及時觀察藥物效果,發現不良反應及時匯報醫師。經藥物治療,患者心率下降在90次/min左右。

2.3 建立人工氣道,保持呼吸道通暢 患者術后神志不清,呼吸道內分泌物多,為保持氣道通暢,11月19日緊急行氣管切開術,及時清除呼吸道分泌物,吸氧5 L/min。氣管切開期間,做好氣道護理,加強翻身拍背,促進痰液松動,以利排出,及時吸痰,吸痰前后調高氧流量。吸痰時注意無菌操作,每次吸痰時間不超過15 s,并密切觀察血氧飽和度,如有異常立即停止吸痰操作。加強氣道濕化,霧化吸入q 2 h。每班檢查氣管套管的氣囊壓力,氣囊內壓力保持20～25 cmH2O,以減少誤咽和返流,防止感染。

2.4 并發癥觀察和護理

2.4.1 出血 患者因大劑量使用激素對抗應激,應密切觀察傷口及引流管出血情況,注意胃腸道出血反應。患者11月25日糞便隱血為4(+),給予舒可捷、洛賽克治療后,癥狀好轉。

2.4.2 癲癇 顱腦損傷術后易發生癲癇,應密切觀察癲癇發作。患者于11月21日發生左上肢抽動,立即予安定10 mg靜脈推注,后予魯米那、安定交替使用。經藥物控制,患者未再發癲癇。

2.5 加強基礎護理,預防感染 感染是甲亢危象的可能誘因之一,因此對該患者進行治療護理時必須嚴格無菌技術操作原則,避免外源性感染再次誘發危象及影響切口愈合。患者入住單人間,神經外科監護病房是層流病房,保持環境清潔,限制人員探視,每日2次消毒液拖地。做好氣管切開護理,防止肺部感染,每周2次深靜脈置管護理,預防血源性感染。保持皮膚和床單位整潔、干燥、平整,防止壓瘡發生。做好口腔護理及留置尿管護理,防止肺部及泌尿系感染。

2.6 飲食護理 患者留置胃管期間給予高熱量、高蛋白及多種維生素流質飲食,我科采用瑞代泵控鼻飼,注意鼻飼液溫度和速度。留置胃管期間做好胃管護理,煩躁者予適當約束,防止意外拔管。每班觀察胃管置入刻度,確認在胃內,注入藥物及食物后及時沖管,防止堵塞。患者于12月8日拔除胃管,經口進食,指導患者禁食含碘豐富的食物,如海產品(如海帶、紫菜、帶魚、蝦皮、干貝等),向患者解釋海產品富含碘,高碘飲食可使甲亢不宜控制,低碘飲食可減少T3、T4的合成,指導患者多飲水,每日可達2 000 ml以上。

2.7 心理護理 甲亢患者情緒急躁,極易受環境因素影響,緊張、疼痛、手術創傷均可誘發甲亢危象發生,因此心理護理十分重要。患者清醒后,多與患者溝通解釋,關心安慰病人,為患者消除緊張情緒,因勢利導、個性化的實施健康教育,使患者了解甲亢危象的誘發因素,保持良好的心理,達到最佳的治療狀態。

2.8 出院指導 患者出院前做好出院指導,雖然甲亢危象緩解,但甲亢仍需專門治療,遵醫囑準確用藥,指導患者要按時按量在醫生、護士的指導下服藥,不能隨意減藥或停藥或自行增加藥量,而且服藥的時間要長達1～2年,定時檢查,合理安排工作、生活,勞逸結合,注意休息,避免過度緊張及精神刺激,注意合理飲食。

3 小結

在該患者的搶救護理工作中,我們體會到及時發現甲亢危象的早期癥狀,有針對性的進行搶救和護理是挽救病人生命的關鍵。由于顱腦損傷患者術前術后均可出現煩躁、高熱、呼吸急促、心率快等與甲亢危象相似癥狀,二者混淆,易被誤診,同時此患者系急診入院,急診手術往往不能實施充分的術前檢查,易造成術前甲亢漏診,甲亢危象一旦發生,倘若不及時發現、及時治療,會使病情加重或危及生命,這就要求護理人員在觀察和護理此類患者時,要有較好的相關理論和知識,懂得二者的病情變化,在臨床上認識疾病,把觀察到的臨床表現給予準確判斷和處理,及時匯報醫師,配合搶救,才有可能使病人轉危為安。患者甲亢危象緩解后,我們還要做好并發癥觀察和護理,加強基礎護理,預防感染、飲食護理、心理護理等,經過醫護人員認真的觀察、精心治療及護理,促進患者康復,好轉出院。

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2004:373.

[2]馬愛群,李巖.內科學[M].北京:人民衛生出版社,2001:476.

[3]馮憑.甲狀腺疾病[M].天津:天津科技翻譯出版公司,1996:132.