老年腹膜透析患者巴氯芬藥物中毒催醒治療與護理

楊君一 楊慧一 王曦 么艷梅

(1.沈陽醫學院沈洲醫院,遼寧 沈陽110002;2.中國醫科大學盛京醫院手術室,遼寧沈陽 110003)

巴氯芬[1]是一種高效的作用在脊髓部位的肌肉松弛劑,其作用機制和藥理學特性均與其他肌肉松弛劑不同。人體中樞神經系統主要抑制性遞質氨基丁酸(GABA)的衍生物,通過抑制脊髓的單突觸反射和多突觸反射的傳遞,刺激GABAB受體,從而抑制興奮性神經遞質的釋放,可作用于脊髓上端而產生中樞神經抑制作用。巴氯芬藥物過量表現為中樞神經抑制、嗜睡、意識模糊、呼吸抑制、昏迷及精神錯亂、幻覺、調節紊亂、瞳孔反射消失,全身肌張力過低等。巴氯芬過量或中毒,目前尚無特效解毒藥,如發生不良反應,須立即停藥,并前往醫院進行治療。

1 病例介紹

例1:患者,男,59歲,因患有慢性背部及腿部骨骼肌疼痛史,服用巴氯芬藥物,最近服用了對乙酰氛基酚、可待因及其它一些不知名的藥片,導致嚴重的巴氯芬中毒,致腦干功能喪失,包括瞳孔反射消失,其表現酷似局灶性腦干損害,給予氣管內插管及機械通氣,升壓藥維持血壓等對癥及支持治療,獲得了完全神經功能康復。

例 2:患者,男,76歲,于 2010年 4月 12日10∶50由平車推入病房。入院前4 d患者出現呃逆,曾口服安定、阿托品、山莨菪堿肌肉注射,止痙攣治療,未見好轉。給予巴氯芬片5 mg/次,3次/d口服。共口服5次,出現嗜睡,逐漸昏迷,喚之不應,雙瞳孔等大正圓,直徑=2.5 mm,右眼對光反射遲鈍,被動體位,頸軟,氣短喘息,雙肺呼吸音粗,可聞及濕啰音,心率 89次/min,律不齊。查體不合作,雙側巴氏征(+)。診斷:藥物中毒。慢性腎臟病,慢性腎功能衰竭,尿毒癥,高血壓病3級,極高危,良性小動脈性腎硬化癥,腎病綜合征,冠心病,心律失常,心功能Ⅳ級,心衰Ⅲ°,糖尿病,肝右葉囊腫,左腎囊腫,前列腺增生,胃竇重度炎癥伴高級別上皮內腫瘤,雙頸動脈硬化,腹主動脈硬化;兩側髂總動脈硬化,急性左心衰,感染性休克,低蛋白血癥,應激性消化道潰瘍,消化道出血。現患者雙腔起搏器植入術1年,腹膜透析11個月。經搶救治療,次晨患者意識漸恢復,精神癥狀逐漸消失。4月15日患者神志清楚,問答正常,催醒搶救成功。

2 治療與護理

2.1 保持呼吸道通暢 面罩吸氧3 L/min,嚴格遵守無菌操作,吸痰每2 h 1次或根據病情變化執行吸痰,尤其在患者出現呼吸暫停或抑制時,及時給予吸痰護理,刺激患者產生咳嗽反射,引起自主呼吸運動。嚴密觀察生命體征,24 h心電監護監測生命體征,病情有變化及時告知醫生,積極處理。

2.2 及時準確記錄24 h出入水量 男患者76歲且為雙腔起搏器安置患者,心功能Ⅳ級,心衰Ⅲ°,不能耐受體外血液循環,故不適于應用血液透析排毒。采用了腹膜透析治療及護理,及時準確記錄腹膜透析液的量、性狀,以及 24 h尿量。

2.3 應用催醒藥 予5%葡萄糖250 ml納洛酮1.2 mg持續靜脈輸液,醒腦。

2.4 其他 擴冠、升血壓、強心,降心率、抑酸,止血、抗炎、化痰以及補充營養等治療。

3 討論

3.1 中樞神經系統障礙是巴氯芬片最嚴重的副作用之一 巴氯芬通過抑制脊髓的單突觸反射和多突觸反射的傳遞,刺激GABA受體,抑制興奮性神經遞質的釋放,作用于脊髓上端而產生中樞神經抑制作用。為抗肌痙攣藥,適用于頑固性呃逆。消化性潰瘍或有該病歷史者禁用。老年患者生理機能減弱,小劑量極易造成肌力低下,開始時注意觀察其適宜的劑量。巴氯芬藥物大部分以原型有腎臟排除,肝、腎功能不良者應慎用,且從小劑量開始服用,服降壓藥者慎用。長期服用此藥,停藥前應逐漸減量,防止出現反跳現象,使痙攣狀態一過性加重。本病例患者所患疾病復雜繁多,且是腎功能衰竭尿毒癥行腹膜透析的老年患者,小劑量即易導致呼吸抑制、意識障礙及昏迷等中樞神經系統癥狀,應用此藥更應慎重。巴氯芬過量中毒時不可使用呼吸興奮劑,可應用納洛酮對抗GABA和激活腦干網狀上行激活系統,起中樞催醒作用。

3.2 吸痰作用機制 巴氯芬過量中毒時可產生抑制呼吸,使呼吸淺而慢,血中二氧化碳升高、pH降低,呼吸暫停,動脈血氧含量下降,機體處于缺氧狀態。吸痰是一種機械性刺激,引起呼吸中樞興奮,產生主動咳嗽,同時引起患者自主呼吸運動。咳嗽是清除異物和保護下呼吸道的反射性防御機制,是一種保護性呼吸道反射,是呼吸道神經末梢機械感受器、化學感覺器和肺牽張感受器,受到如炎癥、異物等刺激后,發出沖動,經迷走神經纖維傳入位于延髓背側部,鄰近呼吸中樞的咳嗽中樞引起興奮,由迷走神經傳出纖維、喉上神經和腦神經等傳出神經協同完成咳嗽運動的一種生理反射,咳嗽動作實質上是猛烈有力地吸氣,接著聲門關閉,相繼肋間肌和膈肌使勁收縮,可建立大約有40 kPa的肺內壓力。而后聲門突然開放,膈肌迅速用力收縮,使肺內氣體高速度沖出呼吸道,咳出呼吸道分泌物或異物,達到咳嗽咳痰,保護呼吸道的清潔和通暢,通常情況下咳嗽一般是有益的動作,可刺激外周化學感受器或直接興奮呼吸中樞,增加呼吸通氣量,表現為深而大的呼吸困難。重度感染,年老體弱,有痰不易咳出。為保持呼吸道通暢,防止痰液阻塞氣道,促進有效排痰,可給予吸痰,以利患者。

[1]孫定人,齊平,靳穎華.藥物不良反應[M].第3版.北京:人民衛生出版社,2003,12:447-448.