老年婦科腫瘤合并糖尿病圍術期護理探討

林梅 章彤華

(1.湖州師院醫學院;2.湖州師院醫學院附屬醫院婦產科,浙江湖州313000)

圍手術期是指從確定手術治療,進行必要的準備時起,直至這次手術有關的治療基本結束為止的一段時間。由于老年人各臟器及系統的功能改變,老年人圍手術期死亡率較年輕患者高[1]。而老年婦科腫瘤合并糖尿病患者的手術風險將更高,這是因為一方面患者年齡大,心、腦、腎等重要臟器的并發癥發生率增高,手術麻醉也使發生急性心機梗塞的危險性增加;另一方面手術及麻醉使機體處于應激狀態,分解代謝亢進,進食受限制,病人接近饑餓狀態,機體釋放兒茶酚胺、皮質醇、生長激素等各種胰島素反調節激素,影響糖尿病患者的代謝,使機體代謝紊亂,給手術帶來一定的風險;此外,糖尿病病人多伴小血管改變,導致周圍組織血流減少,氧分壓下降,易發生感染。本文對我院2000年6月～2009年6月收治的60例老年婦科腫瘤合并糖尿病患者的圍手術期護理進行回顧性分析并探討如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 60例,年齡 60～73歲,平均66.4歲。其中子宮內膜癌17例,卵巢癌7例,外陰癌2例,子宮肌瘤變性11例,卵巢良性腫瘤23例。入院時有糖尿病史31例,余29例在術前檢查中發現空腹血糖增高,經內分泌科會診后,確診為糖尿病。60例均為2型糖尿病。入院后空腹血糖(7.4～19.5)mmol/L,平均(12.7±1.1)mmol/L,尿酮體陰性。60例中合并高血壓26例,心電圖改變16例,氣管炎9例,肥胖者25例(標準體重kg=身長-105,超過20%為肥胖)。

1.2 圍術期處理方法 (1)術前:60例根據血糖水平和手術范圍分為兩組?？崭寡恰?.0 mmol/L,并為良性腫瘤行單純子宮切除或附件切除者為口服藥物組25例,術前口服二甲雙胍、格列吡嗪?？崭寡牵?.0 mmol/L,或惡性腫瘤需擴大手術者35例為胰島素組,在內分泌醫師指導下肌注胰島素控制血糖。兩組均控制血糖在≤8.5 mmol/L行擇期手術;(2)術中:全麻16例,硬膜外麻醉44例。附件切除術9例,子宮全切術33例,次廣泛子宮切除術7例,子宮根治術加盆腔淋巴清掃術9例,擴大外陰切除術2例。術中補液為林格氏液,手術時間＞120 min,行血糖、電解質、血氣分析監測,根據監測結果調整補液成分;(3)術后:口服藥物組術后8 h進食,根據血糖調整飲食及藥物用量,胰島素組后繼續用胰島素,為保證術后基礎代謝需要,每天給予150～250 g葡萄糖,同時加入中和量胰島素。注意電解質平衡,及時補充鉀,促進胃腸功能恢復,用抗生素5 d以上者加用斯皮仁諾0.8 g頓服,預防念珠菌感染。

2 結果

本組60例經口服降糖藥或肌注胰島素,均在術前將血糖控制在≤8.5 mmol/L水平,兩組術前準備時間平均7～8 d,平均手術時間(132±3.2)min,平均失血量204 ml,術后血糖較術前略增高。有4例卵巢癌行大網膜及闌尾切除術后禁食,出現低血鉀,經及時補鉀后均在3 d內糾正。60例術者中4例肥胖者因脂肪液化切口裂開,其余56例均Ⅰ期愈合;49例子宮切除者有5例曾有3～5 d的少量陰道出血,經用求偶素加氯霉素陰道上藥后愈合,其余44例陰道殘端愈合佳。60例無1例出現念珠菌性陰道炎。

3 圍手術期護理要點

3.1 術前護理 (1)加強心理護理,將心理護理貫穿始終,確保患者整個圍手術期間的情緒穩定;(2)嚴格控制血糖,術前控制血糖≤8.5 mmol/L是確保手術成功的關鍵。護士要主動配合醫生根據患者有無糖尿病并發癥、心肝腎功能、手術大小及范圍做好全面評估,并指導患者控制飲食,監測血糖,在內科醫生的指導下口服降糖藥,必要時使用胰島素;(3)做好術前準備:為保證患者安全度過麻醉手術期,術前應評估患者機體營養狀況及全身狀態,做好術前各項檢查;同時,對存在的不同疾病,遵醫囑進行積極處理,如:改善心功能,降壓并維持正常血壓,治療并防止呼吸道疾病感染;訓練患者床上排便、進行有效咳嗽、放松訓練及麻醉和術中配合方式,備皮范圍要廣,包括下腹、會陰,備皮時動作輕柔,盡量減少患者的不適。

3.2 術后護理 (1)嚴密監測患者生命體征及病情變化,注意水電解質平衡,及時補充鉀,防止低血鉀發生;(2)遵醫囑控制輸液量,并保證輸液暢通和安全;(3)術后24～48 h,每2 h及餐前測血糖,根據血糖調整胰島素用量,控制空腹血糖在5.5～11.1 mmol/L;(4)冬天注意保暖,對末梢循環差、下肢涼、脈搏緩慢的患者用溫度小于50℃的熱水袋保溫并注意防止燙傷;(5)及時止痛。術后48 h內,應在疼痛前注射鎮痛藥物,以減少患者的痛苦,增加其舒適感;(6)飲食給予優質蛋白質、高維生素食物。由于糖尿病患者并發心血管疾病的發生率較高,應在飲食中減少動物性脂肪攝取量,而以植物性脂肪代替;(7)認真做好基礎護理,加強術后感染的預防。在術后常規應用抗生素5～7 d的基礎上還應加強易感部位(如呼吸道、泌尿道、會陰)護理,避免感染誘發因素,使患者安全度過手術期。

4 討論

4.1 維持患者情緒的穩定是確保手術成功的基礎老年婦科腫瘤合并糖尿病患者面臨手術治療會產生較強烈的反應,在她們軀體癥狀表現的同時,心理活動也有明顯改變,主要表現為軀體化、焦慮、恐懼及抑郁。本組病人中有 42例術前進行過SCL-90量表測試,發現其中軀體化、焦慮、抑郁、恐懼的平均分值均高于國內常模的平均分,差異有顯著意義,其中除抑郁P＜0.05外,其余3項均P＜0.01。說明手術作為一種強烈的應激源可導致老年婦科腫瘤合并糖尿病患者的情緒異常改變明顯,產生以恐懼、焦慮為代表的心理應激反應,心理應激可導致血糖升高,對糖尿病患者的糖代謝具有較大的影響。有研究認為[2],2型糖尿病高血糖癥產生的主要原因是由于應激引起的交感神經興奮直接刺激肝臟β腎上腺素能受體,以及交感或腎上腺素皮質系統激活引起胰高血糖素、可的松及兒茶酚胺類物質釋放增多,而共同導致肝臟葡萄糖增加的結果;另一方面,血糖的升高也與在應激及手術條件下,機體組織對胰島素抵抗有關。胰島素拮抗激素的分泌增多,可引起胰島素相對或絕對不足[3]。這些因素的綜合作用均使血糖產生不同程度的升高。因此,做好心理護理,維持患者圍術期的情緒穩定是確保手術成功的基礎。

4.2 控制患者血糖在理想水平是手術成功的關鍵血糖控制在理想水平是保證老年婦科腫瘤合并糖尿病患者手術成功的關鍵。術前理想血糖為≤8.5 mmol/L以下,可根據有無糖尿病并發癥、心肝腎功能、手術大小及范圍、手術者的技能作一全面評估,酌情使用口服降糖藥或胰島素控制血糖。臨床中我們發現,老年人對低血糖的反應存在一定的個體差異,尤其是一些高齡老人對低血糖的反應不敏感,僅表現為神志改變,如發呆、嗜睡、反應遲鈍等,而當血糖調節接近9.0 mmol/L時,上述癥狀消失。因此,我們認為不必強行把血糖控制在正常范圍,尤其是重癥的老年糖尿病患者,血糖調節下降的幅度不易過大[3]。

4.3 防止患者術后并發癥的出現是患者早日康復的保證 老年婦科合并糖尿病患者術后易出現各種并發癥,而其中尤應注意的是感染。由于婦科手術的特點,留置導尿管等增加了泌尿道感染和陰道殘端感染的機會,故術后常規用抗生素5～7 d,為了預防念珠菌性陰道病,可考慮加服斯皮仁諾。此外,由于老年糖尿病患者氣管自凈能力較弱,無力咳嗽及臥床不動,造成肺瘀血伴痰粘稠不易咳出,易發生呼吸道及肺部感染。故術后易早期行超聲霧化吸入,稀釋痰液,加強術后翻身、拍背等。由于老年人血液速度緩慢且術中特殊體位,術后臥床易發生下肢靜脈血栓。

故術后應加強患者雙下肢的被動活動,給予按摩并適當抬高下肢。保持床單位干燥整潔,定時翻身,對骨突處行局部按摩,以改善局部血液循環,防止壓瘡。

[1]李樹人,楊璐.老年婦女麻醉危險評估與圍手術期監護[J].中國實用婦科與產科雜志,2002,18(12):755-757.

[2]王麗,薛志敏,姚樹橋,等.心理應激對2型糖尿病病人糖代謝影響的對照研究[J].中國臨床心理學雜志,2000,8(2):98-99.

[3]周蓮娥,夏蓓,閆曉穎,等.老年婦科疾病合并糖尿病患者圍手術期控制血糖方法的探討[J].中華老年醫學雜志,2004,23(1):53.