嚴重多發傷合并急性肝功能衰竭高危因素分析及護理對策

白冰 張英蓮 楊士榮 王治寰

(貴陽醫學院附屬醫院急診外科,貴州貴陽550004)

AHF指原無肝病患者在4周內肝臟嚴重受損發生肝功能衰竭和肝性腦病的嚴重臨床綜合征[1],嚴重多發傷中AHF的發生比較少見。本文通過對本院急診外科2005年1月～2008年12月收治的341例嚴重多發傷及其中發生的52例AHF的資料進行回顧性分析,分析AHF發生的高危因素,及早采取有效的護理對策,從而降低AHF的發生。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者共341例,其中男274例,女67例。年齡11～69歲,平均30.2歲。致傷原因包括交通事故傷191例,墜落傷96例,刀刺傷24例,擠壓傷11例,打擊傷 1l例,爆炸傷1例,其他2例。289例由我院急診科收入,受傷至接診的時間為0.5～6 h,平均2.3 h。其余52例由外院轉入。入院時收縮壓≤90 mmHg者208例。發生AHF 52例,其中男41例,女11例。年齡 18～69歲,平均40.5歲。入院時收縮壓≤90 mmHg者41例。

1.2 高危因素分析 嚴重多發傷和AHF都是危及生命的嚴重疾病,嚴重多發傷合并AHF則使傷殘率進一步提高。ISS≥25分,入院時收縮壓≤90 mmHg,腹腔出血量≥3 000 ml、傷后至手術時間＞6 h都能增加發生AHF危險。本組患者中ISS≥25的占213例,其中50例發生AHF,明顯高于ISS＜25的患者,說明隨著多發傷嚴重程度的增加,AHF的發生也在增加。嚴重多發傷早期危及生命的主要因素為大出血、循環功能不足、不同程度的休克。收縮壓≤90 mmHg患者167例,其中 50例發生AHF,腹腔出血量≥3 000 ml者123例,其中43例發生了AHF。循環功能不足可導致包括肝臟在內的主要臟器的功能障礙,進一步發展可導致MOF,增加了多發傷患者的死亡率[2]。本組傷后至手術時間超過6 h 153例,其中40例發生了AHF,而6 h以內手術的181例患者僅13例發生了AHF,統計學上有明顯差異,也提示傷后的手術時機影響AHF的發生,所以在處理多發傷緊急情況的同時,讓患者在ICU進行嚴密、全面、系統、連續監護。爭取縮短手術時間,使AHF早期診斷提前到傷后2.5 h,為治療創造了條件。

2 護理

2.1 液體復蘇 合并臟器損傷的多發傷往往存在不同程度的休克,應快速實施液體復蘇。研究表明,嚴重創傷失血性休克在傷后1 h內迅速補充1 500 ml以上液體,可降低多器官功能不全綜合征等的發生率[3]。本組中60.1%的患者收縮壓≤90 mmHg,因為血壓≤90 mmHg時肝臟灌注明顯下降,加重了肝缺血及肝細胞的壞死,容易發生AHF。因此建立快速、有效的靜脈雙通道,行深靜脈置管,保證液體輸入,恢復有效血循環。

2.2 縮短傷后手術準備時間 診斷明確的病人在積極抗休克的同時迅速手術。傷后的手術時機影響AHF的發生。因此,積極做好手術準備,多發傷病人入院后常規抽血,進行交叉配血、血常規、血生化、出凝血時間檢查,做好皮膚準備及藥物過敏試驗,縮短傷后手術準備時間,減少并發癥的發生。

2.3 生命征監測 本組病例術后均進入ICU監護,患者因出血量大,血壓≤90 mmHg,肝臟器官血供明顯下降,重要器官缺血缺氧。加之休克糾正后因再灌注加重組織損傷,因此密切觀察患者的意識及生命體征,SPO2、末梢循環、皮膚顏色及溫濕度,保持呼吸道通暢,給予氧療,準確監測中心靜脈壓及出入量,可迅速反映患者器官血液灌注情況。同時監測各種生化指標,特別是肝功能的監測。

2.4 血液透析護理 嚴重多發傷一旦出現AHF,應在常規護肝、退黃、抗炎、利尿和抗休克等綜合治療的基礎上行血漿置換聯合血液灌流串聯血液透析的人工肝支持方法。早期的血液凈化治療可以穩定循環,維持水、電解質及酸堿平衡,可清除體內各種有害物質,部分替代肝臟功能,使患者肝細胞再生而康復[4]。還可清除各種分子質量的毒性物質,包括與血漿蛋白結合的大分子物質,可清除與白蛋白結合的膽紅素,亦可補充調理素、凝血因子等多種生物活性物質[5]。血液凈化時要保證血管通路的通暢,充足的血流是決定血液凈化質量效率的重要因素,血流量不足,只能增加罐流器凝血的危險[6],因此,加強巡視選擇合適的針頭,血管,隨時觀察血管通路,防止通路扭曲、打折、針頭脫落、堵塞等,如發現異常及時處理。

總之,嚴重多發傷病人早期積極止血、抗休克,縮短傷后手術準備時間,術后進入ICU監護和治療,針對發生AHF的高危因素采取有效的護理對策,可明顯降低AHF的發生,有利于AHF的轉歸。

[1]T andon B,Bernauau J,0'Grady J,et al.Recommendations of the international association for the Study of the Liver Subcommittee on nomenclature of acute and subacute liver failure[J].J Gastroenterol Hepatol,1999:403-404.

[2]Kirton OC,Windsor J,Wedderbum R,et al.Failure of splanchnic resuscitation in the acutely injured trauma patient correlates with multiple organ system failure and length of stay in the ICU[J].Chest,1998,113(4):1064-1069.

[3]富維軍,騰青山,黎檀實,等.創傷性休克液體復蘇的探討[J].中國危重病急救醫學,2003,15:439-440.

[4]黃建容,李蘭娟,陳月美,等.人工肝支持系統治療慢性重型病毒性肝炎的臨床評價[J].中國危重病急救醫學,2001,13(14):205-207.

[5]黃敬孚.急性肝障礙的血液凈化療法[J].中國實用兒科雜志,2004,19(9):519-520.

[6]王輝,邵玉萍,王艷玲,等.對患者實施血液灌流過程中應注意的幾個問題[J].中華血液凈化,2004,3(2):113-114.