Prestigelp人工頸椎間盤假體置換術患者的護理

丁建芳

(蘇州大學附屬第一人民醫院,江蘇蘇州215006)

人工頸椎間盤置換術是當今最具代表性的頸椎前路非融合技術,近年來,越來越多的應用于臨床。頸椎人工頸椎間盤置換術應用于臨床最重要的理論依據之一是其保留了頸椎置換節段的運動功能,從而有效避免了相鄰節段的應力,集中減少其過早退變的發生[1]。我院2009年1月～2009年12月進行了12例(13節段)人工頸椎間盤置換術,現將臨床資料及圍手術期護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1～12月,我科共進行了12例(13個節段)Prestigelp人工頸椎間盤置換手術。其中,男性患者8例,女性患者 4例;年齡37～60歲,平均(46.25±4.54)歲。脊髓型頸椎病 10例,神經根型頸椎病2例;行單節段置換的11例,雙節段置換的 1例。病變節段(單節段)位于C4～53例,C5～67 例 ,C6～71 例;雙節段病變(C5～6至 C6～7)1例。術前所有患者采用JOA評分為(8.35±1.10)分;術前所有患者均行頸椎正側位、頸椎動力位片(過伸過屈側位片)及MRI檢查,以明確病變節段及頸脊髓和神經根受壓情況。所有患者術前均未發現明顯手術節段不穩、創傷、感染、嚴重骨質疏松及嚴重小關節疾病等手術禁忌癥。患者術前病史平均23.4月(13～71月)。

1.2 假體介紹 Prestigelp假體是一種由鈦陶合金組成的金屬-金屬界面假體,采用球-窩關節模式。該假體可以進行屈伸、側屈和軸向旋轉活動。球窩關節的設計可以允許前后旋轉中心的移位,上下終板表面各有兩條嵴,有利術后即刻穩定,終板表面覆蓋金屬多孔鈦顆粒,有利于骨的長入而達到長期穩定[2]。

1.3 手術操作 取頸前右側橫行切口,暴露充分后,C-arn機透視確認目標椎間隙。安放Caspar椎體間撐開器,適度撐開后,行手術間隙減壓,切除椎間盤軟骨終板,顯露后縱韌帶,若需要,可將后縱韌帶一并切除,椎體前緣骨贅、軟組織一并去除,以確保椎體前緣平整。當減壓完成后,去除椎體間隙開窗,選擇合適大小的骨挫或聯合使用高速磨鉆,處理上下終板,當終板經打磨平整,且上下終板平行后,試摸測量椎間隙高度和深度,確定植入假體的型號,選擇相應大小的導向器,連接鉆頭和手炳,在上下終板鉆出2個平行的孔道,將切割器沿四個孔道敲入,切割孔道。將選取的Prestigelp假體放在相應底座上,裝配后將假體上下終板的4條嵴沿著已切割好的孔道輕輕擊入,直至假體前緣4個凸起和椎體前緣貼合,植入完成后,再以C-arn機正側法透視,確認假體位置,同時,術后可把持患者頸部,行屈伸活動,以確認假體活動。

1.4 人工頸椎間盤置換手術的適應癥[3]包括:(1)年齡在45～60歲;(2)患者頸椎中、后柱結構正常;(3)術前頸椎過伸過屈側位片未發現明顯不穩(成角＜11°,椎體間位移＜3.5 mm);(4)C3～C7之間的頸椎間盤退行性病變;(5)有明顯的頸神經根或頸脊髓受壓,且經過4～6周的正規保守治療無效或癥狀不斷加重;(6)臨床癥狀與術前影象學表現相符合;(7)術前頸椎矢狀面上力線正常,擬置換的節段的運動范圍在生理允許范圍內,即無不穩或運動喪失,無嚴重的骨質疏松,并且癥狀為以下任何一項或任意兩項的組合:由頸椎間盤突出椎間孔骨贅或導致的神經根型頸椎病,及由軟性頸椎間盤突出導致的頸脊髓受壓。尤其值得注意的是,術前矢狀畫上正常的力線平衡是必要的,這是因為正常頸椎的生理前凸角度為10°～40°,個體差異較大[4]。而矢狀面上的力學平衡會影響頸椎諸結構的負荷,從而影響頸椎術后療效[5]。因而,過去常采用的頸椎融合手術遠期會加重鄰近節段的退變,也可能與頸椎生理弧度的減少甚至喪失有關[6]。綜合而言,人工頸椎間盤置換術的最佳適應癥為:年齡介于18～60歲之間;單節段的頸椎間盤退行性疾病;術前頸椎平片示生理前凸存在;正規保守治療無效或癥狀不斷加重;病變節段位于C3～C6之間。

1.5 人工頸椎間盤置換手術的禁忌癥:(1)年齡過大伴或不伴骨質疏松者;(2)頸椎多節段的退行性疾病;(3)頸椎嚴重失穩;(4)頸椎手術節段的畸形;(5)頸椎骨性椎管狹窄;(6)相應手術節段或鄰近節段的腫瘤或炎癥;(7)頸椎后路結構嚴重退變或后路開窗減壓術后;(8)以前手術后遺留嚴重的疤痕及患者頸椎沒有足夠的順應性和活動度;(9)患者心理狀態不良、蛛網膜炎、關節突關節炎等;(10)需要每日使用胰島素治療的糖尿病患者;(11)有對不銹鋼、鈦、聚胺脂、環氧乙烷殘留物等過敏史;(12)患者精神障礙,醫從性較差;(13)近期有過酒精或麻醉藥物濫用史;(14)并發有需要使用激素治療的疾病;(15)患者有影響成骨能力的內分泌或代謝性疾病,如腎性骨營養不良,成骨不全等;(16)患者有頸椎解剖異常,如強直性脊柱炎和類風濕關節炎等。

1.6 結果 鑒于人工頸椎間盤置換后能即刻起穩定作用,所有患者術后行短期頸圍固定(1～2周)。所有患者手術均獲得成功,未發生頸髓、神經根及重要血管損傷等并發癥。手術時間:單節段平均90 min,雙節段為150 min。術中失血量:單節段平均100 ml,雙節段為 150 ml。

經過平均6.5月(3～12月)的隨訪,全部病例在癥狀、體征上均有不同程度的改善。按Odom評級,術后隨訪結束時 9例患者療效為優,2例患者療效良好,1例患者療效一般,無一例患者療效為差,優良率(優、良好)達 91.7%。患者 JOA評分由術前的(8.45±1.37)分上升到術后的(15.86±5.47)分。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 人工頸椎間盤置換術是一項新技術,病人對其效果和成功率會持有懷疑的態度,擔心手術失敗而加重病情。針對病人焦慮恐懼的心理,我們通過耐心講解人工頸椎間盤置換術的方法、目的、優點以及介紹國內外成功的病例,讓病人了解不實施手術治療的危害,并鼓勵家屬及朋友對病人進行支持,增加病人接受治療的信心,以良好的心態接受手術治療。

2.1.2 手術體位訓練[7]由于行人工頸椎間盤置換術時,軟組織牽拉較傳統頸前路手術稍大,手術時間稍長,而長時間不動會使患者感到不適,甚至難以忍受,所以需要進行術前體位訓練,幫助患者提高耐受能力。方法:患者仰臥位,兩肩胛部墊一個枕頭,使頸部稍后伸,但不要過度后伸,以免加重癥狀,直至能堅持1～2 h。

2.1.3 氣管食管推移訓練 手術前3 d,指導患者去枕平臥,用食指、中指和無名指在皮外經切口側內臟鞘與動脈鞘間隙處,持續向非手術側推移氣管,每次30～40 min,每天4～5次,視患者的耐受程度而定,推移程度以氣管過中線為原則。

2.1.4 呼吸道準備 由于此手術一般采用氣管插管全麻,術后可能發生呼吸道感染,故患者從入院起應即刻禁煙,同時指導患者有效咳嗽及深呼吸,以防墜積性肺炎。

2.2 術后護理

2.2.1 體位護理 病人術后頸部行短期頸圍固定(4～6周)。正確搬運病人,搬運時保持頸椎中立位,切忌扭轉、過屈或過伸。嚴格限制患者早期的頸部過度活動,防止出現假體移位。

2.2.2 呼吸的觀察 呼吸抑制是頸椎病術后的并發癥之一。術后血腫和植骨塊滑出壓迫氣管及喉頭水腫,均可引起呼吸困難,甚至窒息死亡。術后應持續低流量氧氣吸入,密切觀察呼吸、血氧飽和度、神志、血壓等變化。床頭備氣管切包,常規霧化吸入,2次/d,減輕呼吸道水腫,減少炎癥滲出,稀釋痰液。痰多不易咳時,及時給予吸痰,防止窒息。術后48 h內為水腫形成期,3～5 d為水腫高峰期,此期內應密切注意觀察呼吸、脈搏、瞳孔等變化。

2.2.3 傷口引流管的護理 術后觀察傷口滲血情況,保持引流管通暢。觀察引流液顏色及量,24 h超過100 ml者,提示可能有活動性出血,一般術后48 h內引流液少于50 ml即可撥管,觀察有無腦脊液外漏,若術后引流量多且色淡,傷口敷料有無色或淡紅色均勻滲出液,提示有腦脊液外漏,應指導患者取頭低腳高位,同時可適當口服抑制腦脊液分泌的藥物,加強切口護理。

2.2.4 術后早期頸椎活動功能訓練 鑒于人工頸椎間盤置換后能即刻起穩定作用,患者術后可行短期頸托固定(1～2周),有效減少了由于長期頸托固定給患者帶來的不適。由于Prestigelp假體具有良好的穩定性,因此不必擔心正常范圍的活動訓練。(1)術后1 d即可在頸托保護下適當坐起,進行主動或被動屈伸旋轉肢體各關節,進行肌肉按摩,保持關節功能位;(2)進行拇指對指、握拳、伸指訓練,增強手的靈活性及握力,4次/d,每次20 min;(3)術后第3天在醫生、護士的指導下,適度進行頸部肌肉及向左、向右、向前、向后旋轉運動,指導患者進行聳肩、放松運動,4次/d,每次20 min;(4)鼓勵患者進行直腿抬高及足背伸練習,增強下肢力量,活動量以不疲勞為度。

3 出院康復指導

戴頸圍保護頸部,避免頸部過度屈伸和旋轉活動。頸部旋轉活動度不宜過大,以患者耐受為宜,動作要輕緩;進一步加強上肢肌力和手的訓練,如針線活和寫字等精細活動訓練;日常生活和工作中保持正確的姿勢,伏案時間不宜過長,每隔1 h進行頸部活動;術后2個月內注意乘車安全,防止緊急剎車引起頸椎驟然過屈過伸。

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