老年肺結核臨床分析及護理

陳逢玉

(湖北省荊州市傳染病醫院內三科,湖北荊州434000)

隨著社會經濟條件的改善,醫療保健事業及人民生活的不斷提高,老年人平均壽命延長,老年人口的比例增加,老年肺結核的發病率及患病率也隨之增加,當代老年肺結核病人增多已成為結核病流行的一個特征。老年人因其自身的生理特點,如各種器官功能衰退、免疫力下降及常罹患其他疾病如COPD、心血管疾病、腫瘤等及社會發展因素如未接種卡介苗等諸多因素影響,使老年人肺結核的特點與普通人群肺結核有較顯著的不同。老年肺結核病程長,并發癥多且心理狀況差,患病率呈上升趨勢且復發率及死亡率高[1]。現對我院2005年 2月～2008年8月373例老年肺結核患者進行分析,總結其臨床特點,并提出相應的護理對策。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組373例老年肺結核患者,其中男259例,女114例;男 ∶女=2.27∶1;年齡 65～89歲,平均71.1歲;初治病人 203例(54.4%),復治病人170例(45.6%)。

1.1.1 肺結核類型 血行播散型肺結核17例(4.6%),繼發型肺結核356例(95.4%);同時患有結核性胸膜炎63例(16.9%)、腹膜炎9例(2.4%)、腎結核2例(0.5%)、結核性腦膜炎2例(0.5%)。

1.1.2 臨床表現 咳嗽292例(78.3%)、咯痰149例(40.0%)、發熱183例(49.1%)、胸悶氣短113例(30.3%)、咯血 95例(25.5%)、胸痛 127例(34.0%)、乏力 115例(30.8%)、納差 177例(47.5%)、盜汗 54例(14.5%)、消瘦 85例(22.8%)。

1.1.3 臨床檢查 (1)X線表現:病灶范圍1個肺野86例(23.1%),2個肺野92例(24.7%),2個肺野以上195例(52.2%),伴空洞184例(49.3%);病變以滲出性為主173例(46.5%),干酪為主72例(19.2%),增殖為主128例(34.3%);(2)痰抗酸桿菌涂片陽性202例(54.2%),陰性171例(45.8%);(3)結核菌素純化蛋白衍生物試驗(PPD)強陽性54例(14.5%),一般陽性 238例(63.8%),陰性 81例(21.7%)。

1.1.4 合并癥 373例患者中,有合并癥者287例(76.9%),其中主要合并癥有慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性阻塞性肺病170例(59.2%),肺心病31例(10.8%),肺部繼發細菌感染13例(4.53%),霉菌感染2例(0.7%),高血壓病57例(19.9%),糖尿病54例(14.5%),冠心病7例(1.9%)。

1.2 治療方法 初治病人采用2HRZE/4HR短程標準化療方案,復治病人根據既往用藥史及結核菌藥敏試驗結果制定個體化抗結核化療方案。治療中有合并癥及并發癥者根據病情調整方案。

1.3 結果 經治療隨訪 1～1.5年,治愈175例(46.9%),死亡5例(1.3%),能堅持規則全程治療的有239例(64.1%),由于各種因素中斷治療的134例(35.9%),隨訪期間復發再治療的 47例(12.6%)。

2 臨床分析

2.1 發病原因 一是免疫功能低下,結核病人免疫功能中細胞免疫占主導地位,而老年人胸腺退化,T淋巴細胞亞群組成及其活性等均降低,導致細胞免疫功能下降,使其容易感染肺結核或原潛伏的肺結核病灶重新活動;二是內源性復燃與外源性再感染。老年肺結核病人大多在兒童或青年時期感染了肺結核,經過自愈或“治愈”,使“初感染菌”潛伏在病灶內,處于休眠狀態,進入老年期后,因其免疫功能下降和呼吸臟器退化,功能低下,導致結核菌再度繁殖而發病或再次從外界吸入結核菌,導致發病[2]。

2.2 臨床特點 (1)臨床癥狀多不典型,以咳嗽、咯痰、胸悶、氣短等癥狀為主,而盜汗、乏力、午后潮熱等結核中毒癥狀不明顯;(2)老年人因免疫力低,起病隱匿,病程長,復治患者比例偏高,占 45.6%,涂陽比例高,占54.2%;(3)PPD多呈一般陽性或陰性,強陽性僅占14.5%;(4)X線表現不典型,病變范圍廣泛,且合并空洞者多;(5)合并癥多,常見合并癥有肺部繼發感染、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、糖尿病及心血管疾病等。

2.3 治療效果分析 本組資料顯示,老年肺結核治愈率低,僅占46.9%,不正規抗結核治療者多,占35.9%。分析原因主要為:(1)老年肺結核病程長,復治耐藥病例較多,合并癥多,且老年人機體免疫功能低下,對病變組織修復再生能力差,因此治療效果差;(2)抗結核療程長,服用藥物種類及數量多,而老年人肝、腎功能衰退,對結核藥物的不良反應敏感,病人難以耐受,產生對藥物的懼怕心理而擅自停藥;(3)老人經濟來源不豐,行動不便,對自身疾病認識不足等因素導致不能堅持正規治療,甚至放棄治療。

3 護理對策

3.1 提倡個體化治療方案 根據老年人的生理特點,盡量簡化療程,保證治療效果的同時,減少藥物用量,如:異煙肼片 0.2～0.3 g/d,利福噴丁膠囊0.45 g,每周1～2次,乙胺丁醇片0.5 g/d,吡嗪酰胺片1.0 g/d,左氧氟沙星膠囊0.4 g/d,丙硫異煙胺片 0.4～0.5 g/d,對氨基水楊酸鈉異煙肼片0.6 g/d等。

3.2 積極發現和處理藥物不良反應 化療前,向患者介紹抗結核藥物可能出現的副作用,使其有充分的心理準備,給予相應的護理措施。如避免有相同不良反應的藥物聯合應用;對同一臟器有不良反應的藥物聯合應用應慎重;刺激胃腸道的藥物,囑其在飯后服用。

3.3 積極治療合并癥 老年肺結核患者病情較重、合并癥多,它們與肺結核的發生、發展相互影響,對預后不利。因此,在治療肺結核的同時應積極治療合并癥,才能改善預后。如合并糖尿病的患者,要注意血糖的控制情況,向患者宣講糖尿病相關知識,指導其進行飲食控制和身體鍛煉等。

3.4 飲食護理 老年患者多合并有營養不良,合理飲食對老年肺結核患者相當重要,應指導患者加強營養。在普通飲食的基礎上,再給以高熱量、高維生素、高蛋白飲食如:牛奶、豆漿、蛋類、肉類 、蔬菜 、水果等,可提高機體免疫力。在服藥期間,避免進食酒精及含酒精飲料、奶酪等,戒煙戒酒。

3.5 建立全面的健康教育體系 護士應耐心向病人解釋實施現代結核病控制策略的重要性,增強病人對結核病的認識,及早發現,及早接受治療。老年患者由于年老體弱,理解和記憶能力下降,要反復宣講結核病的治療方法、用藥注意事項和堅持全程、規則服藥的重要意義。對個別不能自立的患者,應囑咐家屬幫助認藥、數藥、保管藥物及監督服藥,起到家庭督導員的作用。讓病人和家屬知道必須規律用藥、完成療程,才能有更多的治愈機會,否則就會發展成難治、耐藥、甚至耐多藥的肺結核,更加難以治愈。

3.6 促進家庭和社會支持 社會和家庭的支持與鼓勵對幫助病人按醫囑服藥有著積極作用。由于肺結核是一種慢性傳染性疾病,病人在被確診患有結核病后,一方面受到疾病的折磨,另一方面受到社會甚至是親人和朋友的孤立,使他們產生焦慮、憂郁和孤獨的心理,醫務人員、家庭和社會應更加關愛這些老年患者,消除歧視和偏見,盡可能幫助解決實際問題,讓病人走出心理陰影,重新樹立戰勝疾病的信心。

3.7 建立良好的醫患關系 和諧的醫患關系是提高患者依從性的重要因素。醫護人員尊重、體諒、理解患者,患者則信任醫護人員,有利于提高治療的依從性,從而堅持全程、規律性的治療。對于生活貧困的患者,醫護人員應根據病情盡量使用基本的抗結核藥物,減少病人的費用,減輕其經濟負擔,使之更好的配合治療。督促病人按時服藥和復查,讓病人留下聯系方式,定期進行電話和書信隨訪。在隨訪中對病人的生活起居、飲食、身體鍛煉以及輕度的藥物不良反應等提出合理化建議,提高其信任度,促進建立和諧的醫患關系,保證全程、規律的抗結核治療,從而提高老年肺結核的治愈率。

[1]中華醫學會.臨床診療指南結核病分冊[M].北京:人民衛生出版社,2005:15-18.

[2]許菊秀,劉瑾.老年肺結核366例臨床分析[J].臨床內科雜志,2007,24(11):781-782.