老年骨質(zhì)疏松性骨折影響因素分析及康復(fù)護(hù)理

王麗姣 宋彩萍 肖莉

(第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院老年科,重慶400038)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及生活水平不斷改善,人的平均壽命也在提高,老齡社會(huì)的到來和老年人的健康問題越來越引起人們的不斷關(guān)注和重視。特別是隨著年齡的增長,多數(shù)老人出現(xiàn)了骨質(zhì)疏松(OP)的癥狀,其最大的危害是導(dǎo)致骨折。當(dāng)老人不慎跌倒或發(fā)生碰撞后極易出現(xiàn)髖部骨折,包括股骨頸及粗隆間骨折,腰椎壓縮性骨折。在骨折后治療期間由于臥床、活動(dòng)受限等,極易出現(xiàn)墜積性肺炎、壓瘡、深靜脈血栓、泌尿系感染及便秘等一系列并發(fā)癥。因此,預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折具有重要意義。現(xiàn)將我科對(duì)老年骨質(zhì)疏松性骨折影響因素及康復(fù)護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 56例患者中,男性23例,女性33例,年齡在 62～84歲,平均年齡 73歲。股骨頸骨折22例,粗隆間骨折15例,腰椎壓縮性骨折19例。保守治療25例,手術(shù)治療31例,患者經(jīng)積極治療,護(hù)理,早期主動(dòng)鍛煉,有效地預(yù)防了墜積性肺炎、壓瘡、深靜脈血栓、泌尿系感染及便秘的發(fā)生。住院時(shí)間45～84 d。

1.2 結(jié)果 56例全部治愈。經(jīng)1～2年隨訪,51例膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)90°～100°,拄拐行走,生活可以自理。5例尚需扶拐行走,部分生活自理。未見骨折不愈合及畸形。無一例因骨質(zhì)疏松再次引起骨折及并發(fā)癥。

2 影響因素分析

2.1 骨強(qiáng)度降低、低骨密度 老年人因年齡增大、骨內(nèi)成骨減少,而破骨相對(duì)增多,使總的骨量減少;同時(shí)骨內(nèi)小梁變薄和微骨折導(dǎo)致骨內(nèi)微結(jié)構(gòu)改變,骨強(qiáng)度降低。骨強(qiáng)度80%取決于骨礦密度,低骨密度與骨質(zhì)疏松性骨折的高發(fā)病率有密切關(guān)系。許多前瞻性研究表明,骨密度每下降1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差,骨折的危險(xiǎn)性就增加1.5～3.0倍[1]。骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率隨著年齡的增長、骨密度(BMD)的降低而增加。文獻(xiàn)報(bào)道[2],低BMD患者有1/2發(fā)生骨折。年齡由50～85歲骨密度對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)的影響增加40%。主要由于骨質(zhì)疏松時(shí)骨的有機(jī)質(zhì)和無機(jī)質(zhì)減少,骨質(zhì)丟失,造成骨小梁變細(xì),甚至斷裂,以致正常骨構(gòu)建受破壞,骨的整理力學(xué)強(qiáng)度降低。

2.2 跌倒 老年人的神經(jīng)、肌肉平衡協(xié)調(diào)功能下降及視力不佳是易跌倒而發(fā)生骨折的又一重要因素。由于骨質(zhì)疏松患者骨骼的脆性增加,通常在輕度的外力作用下容易發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折,無論男女,肢體骨折危險(xiǎn)性與跌倒的發(fā)生率有明顯關(guān)系。

2.3 種族、性別、年齡因素 有研究發(fā)現(xiàn)[3],種族是骨密度的另一決定因素。黑人婦女骨密度高于白人婦女,此差異可能與青春期激素的變化有關(guān),黑人婦女骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生明顯低于白人婦女。當(dāng)骨骼發(fā)育完全時(shí),婦女的骨密度比男性低15%,骨質(zhì)低30%,骨質(zhì)丟失在女性表現(xiàn)為以骨吸收減少為特征,而在男性則以骨質(zhì)形成減少為特征。增齡是骨質(zhì)疏松性骨折的重要危險(xiǎn)因素,年齡50～85歲,衰老對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)的影響增加70%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于骨密度對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)的影響。女性骨折發(fā)生率是男性的2倍,且隨絕經(jīng)年限增加,骨折發(fā)生率增加。

2.4 生活方式 國內(nèi)一項(xiàng)研究[4]在對(duì)2 314人進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn),嗜煙酒史越長,骨密度均值下降越大,兩者呈負(fù)相關(guān),此結(jié)果提示煙酒對(duì)骨密度的影響較大。咖啡和咖啡因的攝入可能增加骨折的危險(xiǎn)性。兩項(xiàng)大規(guī)模的研究[5]證明在美國婦女中存在此種相關(guān)性。咖啡因可促進(jìn)尿鈣的排泄,而咖啡因的攝入量與婦女體內(nèi)游離雌二醇水平呈相反的關(guān)系。飲食中鈣元素缺乏或維生素D含量不足,導(dǎo)致鈣吸收量降低,使骨礦物質(zhì)減少,引起骨質(zhì)疏松。過量吸煙、大量飲酒、過量飲咖啡及碳酸飲料均能促使尿鈣排泄增加,骨鈣溶出,骨量降低,發(fā)生骨質(zhì)疏松。應(yīng)指導(dǎo)老年人戒煙限酒,適量飲茶及咖啡,減少碳酸飲料,保持適中體重,積極預(yù)防骨質(zhì)疏松。

3 護(hù)理

3.1 功能鍛煉康復(fù)指導(dǎo) 骨質(zhì)疏松性骨折比一般外傷性骨折愈合慢,對(duì)于已患骨質(zhì)疏松癥的患者,指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉,不僅能防止骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重,而且能促進(jìn)骨折康復(fù)。

3.1.1 髖部骨折 (1)雙側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、旋轉(zhuǎn)交替運(yùn)動(dòng)10次;術(shù)前需皮牽引者,患側(cè)踝關(guān)節(jié)可在牽引下保持患髖、膝功能位作患踝背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)或取下皮牽引帶行患踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、旋轉(zhuǎn)交替運(yùn)動(dòng),每次15～20 min;(2)雙側(cè)股四頭肌舒、縮運(yùn)動(dòng)20次/d;(3)健側(cè)下肢直腿抬高運(yùn)動(dòng)5次,要求抬離床面 ＞50°;(4)健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸0°～ 90°,利用穿上吊環(huán),屈曲健側(cè)膝關(guān)節(jié);用健足蹬床,保持患肢伸直或牽引下抬高臀部運(yùn)動(dòng)5次,早期或手術(shù)后需在護(hù)士指導(dǎo)協(xié)助下完成,要求保持整個(gè)臀部平衡,不能歪斜,抬離床面15°～30°,維持3～ 5 s。在指導(dǎo)病人進(jìn)行訓(xùn)練和護(hù)理的過程中,與之交談,了解其感受和需要,及時(shí)糾正、指導(dǎo)、鼓勵(lì)病人,以增強(qiáng)信心。對(duì)合并心律失常,高血壓者,訓(xùn)練前監(jiān)測(cè)生命體征。再從深呼吸、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)→擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)→股四頭肌收縮→抬臀運(yùn)動(dòng)→直腿抬高運(yùn)動(dòng)逐漸進(jìn)行,每項(xiàng)運(yùn)動(dòng)后均應(yīng)測(cè)量生命體征。

3.1.2 股骨頸及粗隆間骨折 過度活動(dòng)時(shí)易引起骨折移位,因此在康復(fù)期進(jìn)行功能鍛煉時(shí)應(yīng)更加謹(jǐn)慎。患者手術(shù)12 h后生命體征平穩(wěn),即開始踝、膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng),進(jìn)行股四頭肌的按摩,以防止深靜脈血栓形成。術(shù)后第1天指導(dǎo)進(jìn)行患肢足跖屈背伸及股四頭肌等長舒縮鍛煉,30組/次,3次/d。術(shù)后2～3 d,幫助患者在床上進(jìn)行直腿抬高、屈膝關(guān)節(jié)鍛煉,但髖關(guān)節(jié)屈曲不宜超過45°。3例患者均于術(shù)后1周抬高床頭取半坐臥位,進(jìn)行患肢肌肉、關(guān)節(jié)不負(fù)重的床上鍛煉,主要為膝、踝關(guān)節(jié)的屈伸,患肢外展中立位,避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋和過度屈曲,活動(dòng)度根據(jù)患者情況逐漸增大。1例行股骨頸骨折切復(fù)內(nèi)固定患者術(shù)后4個(gè)月,X線片顯示骨折臨床愈合,在不負(fù)重情況下扶拐下床活動(dòng),逐漸增加步行的時(shí)間和距離,傷肢由不負(fù)重到逐漸負(fù)重,行走時(shí)家人陪同,以防跌倒。6個(gè)月內(nèi)患肢避免內(nèi)收和外旋,避免屈髖下蹲、爬坡、坐矮凳。

3.1.3 腰椎壓縮骨折 腰椎壓縮骨折患者,均平臥硬板床,在患者受傷椎體下墊以適當(dāng)高度的軟枕,使骨折椎體局部保持過伸位,以整復(fù)和矯正壓縮性骨折畸形,軟枕平整、干燥,以防止壓傷皮膚。患者必須堅(jiān)持每天墊枕,療程不少于6周。在此期間,耐心做好宣傳解釋工作,加強(qiáng)巡視,檢查墊枕的位置和高度是否正確,并協(xié)助患者進(jìn)行軸線翻身。傷椎下墊枕約3～4周后,指導(dǎo)患者開始進(jìn)行功能鍛煉,注意向患者說明功能鍛煉的目的和作用,以取得患者的合作。其中1例肥胖、腰部肌力差的患者,護(hù)士用雙手幫助托起腰部鍛煉,直至患者掌握要領(lǐng)。活動(dòng)量逐漸加大,同時(shí)時(shí)間逐漸延長,以不使患者過度疲勞為原則。3例患者在治療3個(gè)月后,行X線檢查,部分壓縮椎體的高度有明顯恢復(fù)后,開始指導(dǎo)患者下地活動(dòng)。下地活動(dòng)時(shí)要佩帶腰圍,不做彎腰活動(dòng)。功能鍛煉6個(gè)月～1年,3例患者胸腰椎各種活動(dòng)恢復(fù)正常。

3.2 并發(fā)癥的預(yù)防

3.2.1 墜積性肺炎 本組病人均為老年病人,骨折后需臥床或局部制動(dòng)一段時(shí)間,易發(fā)生呼吸道感染。鼓勵(lì)患者經(jīng)常做深呼吸,指導(dǎo)有效咳嗽、排痰,多飲水,護(hù)理人員定時(shí)為患者拍背排痰,對(duì)痰液黏稠者可給予祛痰合劑,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入。注意保暖,避免感冒。在身體允許的情況下,鼓勵(lì)病人利用牽引床上的拉手抬起上身和臀部,增加活動(dòng)量,促進(jìn)深呼吸,增加肺活量。

3.2.2 壓瘡 患者臥床處于制動(dòng)狀態(tài),使用氣墊床,在病情許可的情況下每2 h翻身或變換肢體體位1次,以減輕局部受壓;每2 h按摩身體受壓部位,促進(jìn)局部血液循環(huán);保持床單平整、清潔、干燥。

3.2.3 深靜脈血栓 骨折患者由于術(shù)后體位限制,活動(dòng)減少,以及手術(shù)導(dǎo)致靜脈壁損傷,凝血功能亢進(jìn)等原因,極易形成下肢深靜脈血栓。本組1例經(jīng)血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓,調(diào)整激素和免疫抑制劑治療方案,采取患肢制動(dòng),抬高措施,持續(xù)低分子肝素抗凝,2周后血管再通,患肢腫脹消退。此后,我們采取了積極的預(yù)防措施,術(shù)后抬高患肢,避免在患肢靜脈輸液。定時(shí)按摩患肢,注意保暖,以促進(jìn)患肢靜脈回流。同時(shí)指導(dǎo)患者床上進(jìn)行股四頭肌舒縮練習(xí),在病情許可時(shí),指導(dǎo)患者盡早離床活動(dòng)。

3.2.4 預(yù)防泌尿系感染及便秘 鼓勵(lì)病人多飲水,使每日尿量達(dá)到2 000 ml以上,0.5%碘伏消毒會(huì)陰及尿道口,2次/d;多吃粗纖維食物,定時(shí)排大便,每日按摩腹部3～4次,每次 10～15 min,以臍部為中心,順時(shí)針和逆時(shí)針方向環(huán)形按摩交替進(jìn)行,促進(jìn)腸蠕動(dòng),以預(yù)防便秘的發(fā)生。

4 小結(jié)

有專家分析報(bào)告指出[6],目前全世界1/3的髖部骨折發(fā)生在亞洲,預(yù)計(jì)到2050年,亞洲髖部骨折將占全世界髖部骨折的50%以上。因此,骨質(zhì)疏松性骨折的防治非常重要。中國城鄉(xiāng)居民骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率在逐年增高,盡管多數(shù)骨質(zhì)疏松癥不會(huì)直接導(dǎo)致死亡,但是骨質(zhì)疏松性骨折會(huì)使人失去自理生活的能力,導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。因此,在研究骨質(zhì)疏松性骨折的影響因素時(shí),更要加強(qiáng)全方位的康復(fù)護(hù)理,護(hù)理過程中必須運(yùn)用科學(xué)的方法,針對(duì)不同病人不同時(shí)期有針對(duì)性的指導(dǎo),加強(qiáng)護(hù)士、病人、家屬之間的溝通,以利于骨折早期愈合,從而減少墜積性肺炎、壓瘡、深靜脈血栓、泌尿系感染及便秘等一系列并發(fā)癥的發(fā)生,減輕骨質(zhì)疏松性骨折給患者帶來的痛苦,降低醫(yī)療費(fèi)用及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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