蛛網膜下腔出血 40例臨床分析

周 明,王 軍

(江蘇省灌云縣人民醫院,江蘇 灌云 222200)

蛛網膜下腔出血(SAH)是指腦底動脈瘤或者腦動靜脈畸形破裂,血液直接流入蛛網膜下腔所致,又稱自發性SAH,是最常見的腦血管意外之一。急性期病死率高,如能診斷及時,對癥治療,并積極預防再出血、腦血管痙攣及腦積水等并發癥,對早期恢復,改善預后及降低病死率有重要意義。現將我院 2006年 06月 ～2009年 06月共收治 40例,分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組 40例,男 22例,女 18例;年齡 27～82歲,平均年齡 58歲,以 50～65歲多見,其中 20～50歲 5例,50～65歲 21例,65～75歲 8例,75歲以上 6例。均排除外傷及其他疾病所致者。在勞動中或用力活動中發病 28例,無明確誘因 12例。

1.2 癥狀及體征:本組 40例中頭痛者 35例(87.5%),嘔吐者 32例(80.0%),意識障礙 19例(47.5%),抽搐 8例(20.0%),偏癱 4例(10.0%),腦膜刺激征陽性者 17例(42.5%),精神癥狀 5例(12.5%),動眼神經麻痹 4例(10.0%),病理反射陽性者 23例(57.5%),合并出現應激性潰瘍的 11例(27.5%)。據自發性 SAH的 Hess臨床分級符合2級 4例,3級 28例,4級 6例,5級 2例。

1.3 頭顱 CT及腰穿:40例均經頭顱 CT檢查,符合 SAH者36例。頭顱 CT正常的 4例,對于 CT不能確診臨床又不能排除的疑似病例,需做腰穿明確診斷,腰穿腦脊液外觀多為均勻粉紅色或者血性。

1.4 治療方法:40例患者行內科保守治療。①絕對臥床休息,避免精神刺激,保大便通暢。②治療顱內壓增高及預防腦疝,主要應用藥物:20%甘露醇 125～250ml,快速靜滴,每6～8h1次,速尿 40～60mg,靜注,2～4次/d。10%甘油果糖溶液 250ml,靜滴,1～2次/d。③止血藥物主要應用抗纖溶劑 6-氨基己酸,12～24g加入 5%葡萄糖溶液 500mL,靜滴,2次/d。④防治腦血管痙攣:用尼莫地平注射液以 1～2mg/h,微量泵泵入,連用 7～10d。⑤對于煩躁,頭痛嚴重的患者,給予腰穿放出血性腦脊液,并注入同等量生理鹽水進行置換,隔天 1次。⑥積極防治肺部感染、上消化道出血等并發癥。

2 結果

本組 40例患者中,治愈 32例,顯效 5例,好轉 1例,死亡 2例。死亡病例中死亡于腦水腫腦疝 1例,肺部感染 1例。

3 討論

SAH是神經系統疾病中較常見的一種綜合征,居腦中風的第 3位。其中主要是顱內動脈瘤、動靜脈畸形、高血壓和腦動脈硬化引起的血管破裂出血。典型SAH的診斷隨著CT的普及已不十分困難,本組病例CT檢查陽性率達 90%,CT檢查不僅可以確定出血部位,還可以確定出血量,并為判斷病情、預后或鑒別診斷等提供依據[1]。頭痛是蛛網膜下腔出血的主要癥狀之一。老年組頭痛發生率低,可能與老年人的腦實質萎縮,腦室及蛛網膜下腔相對擴大,可緩沖腦水腫繼發的顱內壓增高,且痛覺敏感組織也不同程度退化,痛閾降低有關。意識障礙是SAH常見癥狀[2],老年人自發性蛛網膜下腔出血首發癥狀以意識障礙較為突出,其原因可能是由于老年人有腦動脈硬化,一旦顱內出血,顱內壓增高時,更易導致血管痙攣,腦組織缺氧水腫,容易引起腦功能障礙[3]。因此對于有意識障礙,無腦膜刺激癥狀和頭痛、嘔吐者,或有輕微頭痛有可疑腦膜刺激癥狀者,因頭痛治療無效者,或突發抽搐,突發眩暈,視力障礙者都要想到本病的可能,應盡早做頭顱CT或者腰穿,明確診斷。蛛網膜下腔出血患者絕大部分都有腦水腫,腦疝是本病死亡的主要原因。本組 2例死亡患者中,死于腦疝 1例,因此出血急性期及時應用脫水劑和綜合治療是降低死亡率的重要措施,并盡可能行腦脊液置換,以降低顱內壓并可直接清除積血,防止腦血管痙攣、腦積水。蛛網膜下腔出血后短期內有可能再出血,再次出血導致死亡率及致殘率明顯增高,因此主張腦動脈瘤破裂出血急性期,一經腦血管造影確診后,應盡早行介入栓塞或手術治療,以減少死亡率。腦血管痙攣是蛛網膜下腔出血嚴重的并發癥,目前對腦血管痙攣的病因還不完全清楚,本組病例入院后即給予尼莫地平靜滴,不僅減少了腦血管痙攣,而且可以明顯增加腦血流量。因此,在確診為SAH后積極預防再出血、腦血管痙攣及腦積水、腦疝等并發癥,對早期恢復,改善預后及降低病死率有重要意義。

[1] 呂曉紅,饒明利,張淑琴.蛛網膜下腔出血的 CT與臨床[J].中風與神經疾病雜志,1992,9(4):218.

[2] 馬順天.腦溢血患者腦—內臟聯合病癥 100例臨床觀察[J].醫學綜述,1999,2(5):230-231.

[3] 顧柏林.CT掃描及腰穿診斷原發性蛛網膜下腔出血[J].中華神經科雜志,1999,29(3):191-192.