全髖關節置換翻修術的圍手術期護理

麻妙群 韓蔚

（浙江省麗水市人民醫院，浙江 麗水323000）

隨著全髖關節置換（Total hip arthroplasty，THR）手術的廣泛開展和人工髖關節使用時間的延長，假體出現松動、斷裂、骨溶解、感染、脫位等并發癥[1]需做翻修的病例也逐年增加，目前在THR手術中約10%為翻修術[2]。我院2007年8月～2009年9月共行人工全髖關節翻修術16例，術后病人療效滿意，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組患者16例，男10例，女6例，年齡52～73歲，平均61歲；翻修原因中假體松動11例，假體松動合并股骨假體周圍骨折2例，髖臼磨損3例；翻修手術均采用全髖翻修，骨缺損采用打壓植骨，骨水泥固定。翻修手術距第1次手術時間為60d～12年，翻修術后隨訪觀察。16例病人無一例發生人工關節感染和下肢深靜脈血栓等嚴重并發癥，髖關節功能恢復良好，半年后均棄拐行走。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于本組病人均為髖部第2次或者第3次手術，因此，護士在術前應與病人進行充分的溝通，耐心向病人介紹手術必要性，手術醫師的技術水平，術前準備，手術的方法，置換關節的材料、性能和特點，術后的注意事項和護理配合，手術成功的病例等，以緩解病人的心理壓力，增強對術后康復的信心。

2.1.2 術前準備 協助病人完成各項輔助檢查；詳細了解是否有高血壓、糖尿病、肺部感染等合并癥以及本次髖關節功能狀況；教授病人練習有效咳嗽和深呼吸，訓練床上大小便；術前仔細備皮，注意腰部及髖部手術切口部位的皮膚情況，如有癤、癬等皮膚疾患，及時請皮膚科會診予以治療；術前晚22∶00以后禁食、禁飲；遵醫囑術前用藥。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 術后24h內必須嚴密觀察病人意識和生命體征情況，測量血壓、脈搏、呼吸q 1h，吸氧，持續心電監護，動脈血氧監測；觀察雙下肢感覺、運動及肢端血循環情況。如疼痛，予以對癥止痛處理，如出現血壓低、脈搏加快，應加快輸液速度，并報告醫生，必要時輸血。

2.2.2 創口引流護理 注意保持管道通暢，經常檢查、捏壓引流管，防止其受壓、折疊、屈曲；用別針將引流管固定在床單上，以防止滑脫；嚴格無菌操作下每日更換引流袋一次，觀察、記錄引流液的性質、量及顏色，若引流液為鮮紅色，量比較多，提示有新的出血，應及時報告醫生。使用負壓引流者，注意防止負壓裝置漏氣，保持有效持續負壓，防止發生逆流導致細菌進入創面。為防止關節活動時引流液倒流，功能鍛煉結束后再開放引流管[3]。術后48～72h，如引流量少于50ml，應及時拔除引流管。

2.2.3 并發癥的觀察和預防

2.2.3.1 髖關節脫位 關節脫位是術后常見早期并發癥，尤其是術后回病房時，因麻醉未消失，下肢肌肉處于松弛狀態，如搬運不當或患髖位于屈曲、內收、外旋時，易發生脫位。故術后搬動病人時應保持患肢外展中立位，并注意軀干與患肢處于同一水平線上，確保患肢髖關節穩定。護理過程中加強巡視，及時矯正患肢內收、外旋等不正確的體位，患肢穿防旋丁字鞋，兩腿之間放梯形枕維持肢體外展中立位。翻身時應掌握正確方法：（1）向術側翻身30°～40°（首選）：伸直術側髖關節，以保持旋轉中立位，胸前及身后可墊軟枕；（2）向健側翻身：健側在下略彎曲，伸直術側髖關節，兩腿之間必須墊軟枕，以防關節脫位。床上排便時，盡量利用牽引床上的拉環做引體向上運動。抬直臀部時注意將髖關節整個抬起。

2.2.3.2 感染 術后感染是翻修術最嚴重的并發癥，根據醫囑，術前后合理使用抗生素；保持引流通暢和創口敷料清潔；避免與有感染創口的患者同處一室，有條件者住單人病房，紫外線空氣消毒病室2次／周；術中、術后減少人員出入，控制探視，防止交叉感染。嚴密觀察有無感染跡象，如腿部疼痛、發紅、發熱，傷口表面周圍腫脹、體溫持續增高等[4]，發現異常及時處理。

2.2.3.3 下肢深靜脈血栓形成 下肢深靜脈血栓是髖部手術的常見并發癥[5]，多發生在髖關節術后1～4d。深靜脈血栓形成以后，患肢腫脹，皮膚張力高，活動受限，且栓子脫落后有可能并發肺栓塞、腦梗死等嚴重后果，因此，做好積極的預防措施十分重要。一般麻醉清醒后，如病人生命體征平穩，即開始指導病人作股四頭肌收縮及踝關節背伸、跖屈運動鍛煉，借助膝關節連續被動活動器（CPM機）進行患肢被動功能鍛煉，有效促進下肢靜脈回流，減輕腫脹；避免患肢穿刺或者輸液；注意觀察局部皮膚是否發紅，皮溫是否正常，有無疼痛、腫脹、觸及條索感等，如患者突然出現胸悶、胸痛、呼吸困難或咯血時，應警惕肺栓塞的可能，并及時通知醫生緊急處理。

2.3 康復護理 術后及時的康復治療和有效的功能訓練不僅可以幫助患者及時恢復關節功能，提高術后療效和患者生活質量，而且能減少和預防各種并發癥的發生[6]。根據病人的病情、年齡等不同，因人而異地進行個體化的康復訓練，我們一般分3個階段進行：第一階段（術后1～3d）：麻醉消失后即開始股四頭肌等長收縮和踝關節的背屈和跖屈活動，要求踝關節背屈、繃緊腿部肌肉5s后放松，再繃緊再放松，以此循環，3～4組／d，20～30次／組。第二階段（術后3d～2周內）：此時引流管已拔，疼痛減輕，可行直腿抬高訓練，小范圍的屈膝屈髖活動。直腿抬高時要求足跟離床20cm以上，空中停頓5～10s后放松。遵醫囑進行CPM訓練，從30°開始，每天逐漸增加5°～10°，每日2次，每次1h，以防止置換關節的粘連。第三階段（術后2周至出院）：繼續患肢肌力訓練和步行訓練。翻修術后的病人比初次關節置換的病人臥床時間要長，術后何時下地行走取決于假體類型、體力、恢復情況等而不同，應遵醫囑進行。一般在術后2～3周扶雙拐下床步行練習，但患肢不能負重。首先指導患者下床方法：患者先移至健側床邊，健腿先離床并使足部著地。再扶拐同時前進，此即所謂“三點步態”。在上下樓梯時，要“好上壞下”即上樓時健側先上，下樓時術側先下。1.5～2個月后改為單拐行走，讓患肢部分負重，3個月后可去掉拐杖行走，練習完全負重行走。

2.4 出院指導 指導病人繼續按計劃進行功能鍛煉，注意循序漸進，逐漸增加患肢負重力量。術后6周內不要交叉雙腿，不要坐低沙發和矮椅子，坐在椅子上時不要將身體向前傾，不要彎腰拾地上的東西，不要下蹲、大小便要用坐廁。出院后1個月、3個月、6個月時及時回院復查，以后每半年復查一次。

[1]Conroy JL，Whitehouse SL，Graves SE，et al.Risk factors for revision for early dislocation in total hip arthroplasty[J].Arthroplasty，2008，23（6）：867.

[2]Maurer SG，Baitner AC，Di Cesare PE.Reconstruction of the failed femoral component and proximal femoral bone loss in revision hip surgery[J].J Am Acad Orthop Surg，2000，8（6）：354.

[3]白福玉，王建軍，張明海，等.人工全髖關節術后引流的觀察[J].黑龍江醫藥，2002，25（6）：21

[4]徐衛東，吳岳嵩.人工關節手術與康復[M].上海：第二軍醫大學出版社，2000：5.

[5]李婧，丘貴興.靜脈血栓栓塞在骨科的預防與治療[J].中華骨科雜志，2005，25（12）：740.

[6]何燕，余寧先，楊梅，等.人工全髖關節翻修術病人圍手術期的護理[J].廣西醫科大學學報，2007，24（3）：77－78.