嬰兒主動脈弓中斷矯治術后護理體會

徐邦紅 楊玲慧 張媛媛

（南京醫科大學附屬南京兒童醫院心胸外科，江蘇 南京 210008)

嬰兒主動脈弓中斷矯治術后護理體會

徐邦紅 楊玲慧 張媛媛

（南京醫科大學附屬南京兒童醫院心胸外科，江蘇 南京 210008)

目的探討主動脈弓中斷（IAA)矯治術后護理。方法回顧分析9例嬰兒主動脈弓中斷矯治術后的護理資料。本組病例術后均入ICU監護，實施嚴格的呼吸道護理，嚴密監測上下肢血壓變化，合理應用正性肌力藥物及鎮靜肌松藥，調整循環功能，努力降低術后各種并發癥的發生率。結果本組病例存活7例，2例因術后肺動脈高壓危象、肺出血及多臟器衰竭死亡。結論嬰兒主動脈弓中斷是一種復雜的先天性心血管畸形，絕大多數合并多種心內畸形，常伴有頑固性心力衰竭和嚴重肺動脈高壓。手術難度大，術后循環、呼吸系統并發癥多而嚴重，優良的術后監護及護理是提高術后存活率的重要保障。

主動脈弓中斷 護理 嬰兒

主動脈弓中斷（Interrupted aortic arch，IAA)是指主動脈弓的某一段完全缺如，或因極度發育不良形成閉鎖，升主動脈與降主動脈失去正常的連接。這是一種罕見的、致命的、病死率極高的復雜先天性心血管畸形，約占嬰幼兒嚴重先天性心臟病的1%。多數病例自然存活時間很短，如果不治療約80%在生后1個月內死亡，90%在1歲內死亡［1］。臨床上根據中斷位于主動脈峽部、左鎖骨下動脈與左頸總動脈，還是位于左頸總動脈與無名動脈之間，將主動脈弓中斷分為A、B、C 3型。我科2005年8月～2009年4月共為9例患兒實施了IAA矯治術，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

2005年8月～2009年4月我科收治9例主動脈弓中斷患兒，其中男6例，女3例，年齡2月～1歲，平均（5±1.6)月，體重3.5～7.5 kg，平均（4.5±1.2)kg。本組患兒A型6例，B型3例。其中合并動脈導管未閉6例，合并室間隔缺損5例，合并中重度肺動脈高壓5例。9例患兒均在低溫體外循環下行主動脈弓中斷矯治術。6例對合并的心內畸形進行同期矯治。術后機械通氣時間分別為21～152 h，平均（52±26.5)h，ICU 置留時間分別為43～327 h，平均（78±16.5)h，術后所有病例均應用多巴胺、米力農、腎上腺素等血管活性藥物加強心功能。本組病例存活7例，2例因術后肺動脈高壓危象、肺出血及多臟器衰竭死亡。

2 護理

2.1 呼吸道的管理 IAA患兒術前常伴有不同程度的肺動脈高壓、反復肺部感染，加上術中體外循環的影響，術后呼吸機輔助呼吸時間較長（21～152 h)，脫管較困難，因此，我們把呼吸道管理擺在首位。（1)呼吸機輔助通氣期間，了解氣管插管深度，妥善固定，做好標記，每班交接時認真核對，每天定時床邊攝片，防止意外脫管。呼吸機管道按消毒管理規范定時更換并消毒；（2)加強肺部理療，充分濕化氣道，預防痰痂形成，及時清理呼吸道分泌物，痰液黏稠者可予無菌生理鹽水氣管內滴入，必要時予沐舒坦靜脈注射以稀釋痰液。吸痰時，吸痰管直徑一般不超過氣管插管內徑的1／2，壓力一般為13.3～20 k Pa，方法要正確，避免損傷呼吸道黏膜。嚴格無菌操作，定期做痰培養，防治呼吸道感染。吸痰過程中嚴密觀察各項監測指標，尤其要預防肺高壓危象的發生；（3)拔管前徹底清除呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎，拔管前30 min常規給予糖皮質激素靜脈注射。

2.2 血流動力學監護 根據主動脈弓中斷的類型和手術方式，密切觀察雙下肢皮膚的顏色、皮溫及足背動脈搏動等，如發現上、下肢血壓差增大，足背動脈搏動減弱等臨床表現，說明血管吻合口可能發生狹窄或不通，同時應注意根據患兒病情調整血管活性藥的劑量，控制收縮壓在適當范圍，以防血壓過高造成吻合口破裂或滲血增加。（1)保持上下肢測壓管道的通暢，對上下肢血壓進行連續監測，觀察上下肢血壓壓差的變化；（2)密切觀察用藥效果，根據患兒具體情況合理調整劑量，并逐漸減量至停止，以達到理想的血流動力學水平，改善全身情況；（3)患兒返回ICU后持續監測CVP，以指導補液，維持足夠的血容量；（4)每日做心臟彩超監測肺動脈壓的變化，及時發現肺高壓危象，以便及時采取處理措施。

2.3 神經系統的監護 （1)每30 min觀察雙側瞳孔大小、對光反射、四肢活動尤其應注意雙下肢活動及肌張力情況，盡早發現腦部及脊髓的異常情況；（2)遵醫囑靜脈注射速尿（1～2 mg／kg，q 6 h)或速尿與20%甘露醇交替進行脫水治療腦水腫。同時注意觀察并記錄尿量及血電解質變化，防止血容量不足及電解質紊亂；（3)補鈣使之最終均達到并維持在理想水平。

2.4 腎功能的監護 （1)每小時觀察尿液的顏色、性質及量，定時測定尿p H值及比重；（2)及時監測血氣分析變化，根據血氣分析結果補充電解質，維持出入量平衡；（3)調整酸堿入量，同時采取“堿化尿液，多入多出”的原則，以達到稀釋尿液中的血紅蛋白結晶體，沖洗尿道，防止腎小管堵塞，保護腎功能。本組病例術后均出現不同程度的血紅蛋白尿，尿色呈酒紅色至醬油色，持續時間8～36 h。本組除2例死亡病例出現腎衰外其余均在監護治療期恢復正常尿液，實驗室檢查結果在正常范圍。

2.5 保暖與營養支持 本組病例術后均入ICU監護，調節室溫在適當范圍，維持體溫的穩定。5例術后置遠紅外床保暖，床溫設置在33～35℃，保持患兒體溫在37～37.5℃，4例置普通監護床，根據持續體溫監測結果，采取相應的保暖措施。另本組患兒因術前營養基礎差，術后應激反應的高代謝狀態，出現不同程度的營養失調。在呼吸機輔助通氣期間根據患兒營養情況采取了腸內與腸外營養支持，根據患兒需要配制營養液經胃管注入使患兒獲得腸內營養支持；同時利用中心靜脈輸注氨基酸、脂肪乳劑、多種維生素、血漿及白蛋白等，以保證患兒的營養供給。撤機后飲水無嗆咳應盡早給予流質飲食。

2.6 并發癥的護理

2.6.1 出血 術中長時間的體外循環、肝素的應用及術中升主動脈與降主動脈松解不夠，吻合口張力過大、組織過脆等均為術后出血的潛在危險因素。術后反復出血是主動脈弓中斷術后嚴重并發癥。（1)嚴密觀察胸引管內引流液的量、顏色及性質，定時擠捏引流管，保持引流管通暢；（2)根據患兒病情正確調整血管活性藥物，控制血壓在適當范圍，避免血壓過高；（3)監測激活全血凝血時間（ACT)，了解凝血功能，根據測得ACT值，計算出魚精蛋白的用量，中和肝素。必要時應用止血劑、冷沉淀、血小板及纖維蛋白原。在應用上述藥物后，要勤擠捏引流管，防止血凝塊堵塞管道造成心包填塞。如經上述處理后出血仍無減少，持續3 h超過3 ml／（kg·h)或任意1 h超過10 ml／（kg·h)應盡快開胸探查止血。

2.6.2 肺高壓危象 IAA患兒常合并不同程度的肺動脈高壓，術后肺動脈高壓能否降低或消退，是決定此類患兒成活的關鍵。本組有4例患兒術后在吸痰過程中出現肺動脈高壓危象，其中2例經立即停止吸痰、呼吸囊加壓給氧、鎮靜后緩解，2例因術后嚴重肺動脈高壓危象、肺出血及多臟器衰竭死亡。因此，在護理此類患兒過程中應注意：（1)術后應嚴密監測肺動脈壓力變化，給予一氧化氮吸入，根據患兒年齡、體重、肺動脈壓力及血氣分析結果調節呼吸機各參數。每日做心臟彩超測肺動脈壓力，同時根據患兒心率、血壓、血氧飽和度等調整一氧化氮吸入濃度，逐漸撤離，避免撤離過快引起肺動脈壓力反跳；（2)患兒麻醉清醒后，根據病情需要，遵醫囑給予嗎啡、芬太尼、咪達唑侖等藥物保持患兒處于安靜狀態；（3)術后第2天常規給予枸櫞酸西地那非0.5～1 mg／kg，q 6 h鼻飼。

2.6.3 心律失常 由于低溫、體外循環及手術創傷等原因，術后極易出現電解質紊亂，尤其是血鉀的變化，可導致心律失常。本組9例患兒術后均出現頑固的低鉀血癥，嚴重者血鉀低至2.5 mmol／L。在監護治療期間經積極糾正低鉀血癥，最終均恢復為竇性心律。因此在護理此類患兒過程中應注意：（1)持續心電監測，觀察治療效果；（2)術后妥善固定術中放置備用的起搏導線，避免脫落或折斷，床頭備好性能良好的臨時起搏器及備用電池，以便緊急情況下能立即連接啟用；（3)定時監測血氣，了解血鉀變化，遵醫囑及時正確補鉀，補鉀后及時復查。同時注意觀察尿量，防止高鉀血癥的發生。

2.7 出院指導 （1)活動與休息：要注意休息保證睡眠，避免患兒劇烈哭鬧；（2)飲食護理：少量多餐，避免過飽，更忌暴飲暴食，以免加重心肺負擔；（3)用藥指導：遵醫囑安全正確用藥，不得私自更改服藥劑量及時間；（4)家庭護理：定時通風換氣，保持室內空氣新鮮。注意保暖，根據季節適時增減衣物，防止呼吸道感染；（5)定期復查，門診隨訪，如有異常情況及時就醫。

3 體會

IAA是一種復雜的先天性心血管畸形，絕大多數合并多種心內畸形，常伴有頑固性心力衰竭和嚴重肺動脈高壓。手術難度大，術后循環、呼吸系統并發癥多而嚴重，易出現出血、肺高壓危象、心律失常、酸中毒、腎功能衰竭等嚴重并發癥，術后監護及護理難度極大。針對術后可能出現的重點問題，我們通過嚴密的病情觀察，及時正確的處理如改善肺功能、增強心功能、保護腎功能等措施，及時有效的防治了術后并發癥，確保了患兒心、肺、腎功能的順利恢復。

［1］郭加強，吳清玉.心臟外科護理學［M］.北京：人民衛生出版社，2003：470-475.

Interruption of aortic arch Nursing Infant

徐邦紅（1978－)，女，本科，護師，從事心胸外科護理工作

R473.72

B

1002-6975（2010)20-1868-03

2010-05-28)