重型顱腦損傷患者插胃管的護理

徐秀珍

(天津市寶坻區人民醫院神經外科 天津 寶坻 301800)

重型顱腦損傷患者由于病情需要,常需留置胃管給予鼻飼營養支持、給藥、觀察有無應激性潰瘍所致的上消化道出血等。但插胃管時常屢遭失敗,增加了患者的痛苦,耗費了護士的時間和精力。筆者通過對 2004～2008年本科收治的 42例重型顱腦損傷后留置胃管的患者進行回顧性分析,結合臨床經驗及相關文獻,仔細分析該類患者插管失敗原因,對插管方法和技巧進行探討,現將護理對策介紹如下。

1 臨床資料

本組患者 42例,男 29例,女 13例,男:女為 2.23:1。年齡 6～82歲,平均 38.7歲。致傷原因:交通事故傷 30例,占 71.4%;摔傷 7例,占 16.7%;暴力擊傷 5例,占 11.9%。顱腦損傷合并其他臟器損傷者 19例,占 45.2%。傷后并發癥:肺部感染 13例,應激性潰瘍 10例,急性腎功能衰竭 3例,多臟器功能衰竭 4例。

2 護理對策

2.1 意識障礙,下管抵抗力大者 由于意識障礙時吞咽反射減弱或消失,插管時不能配合吞咽。直視下食管入口保持關閉,關閉的食管入口為一凸面向背側的新月型裂隙,此部為食管最狹窄處,如果沒有吞咽動作,向食管內插管會遇到抵抗力[1]。該類患者可選用彎頭胃管[2]進行插管,此種胃管是在傳統胃管的基礎上對胃管的前端進行了改造,它不需要患者的特殊配合和特殊體位,解決了誤入氣管、插管困難的難題,也為普通患者插管帶來了方便。從局部解剖結構看,氣管在前,食管在后,從鼻到咽的通道類似一拋物線,傳統的胃管在插至咽部時,由于咽后壁的遮擋形成一彎曲,胃管的前端向上翹,力的方向指向喉口[3],易誤入氣管。彎頭胃管前端呈 30°弧形彎曲,符合患者的解剖特點,插至食管起始部上方只需轉動管身 150°～180°,管端偏離氣管,力的方向指向咽后方,管端沿著咽后壁滑行,不易誤入氣管。彎頭胃管的研制與應用明顯地提高了插管成功率。

2.2 氣管切開,下管阻力大者 重型顱腦損傷患者氣管切開術后往往因氣管套管的插入壓迫了食管,從而使胃管插入不暢,造成胃管彎曲,使胃管的力分解,插管不易成功[4]。

2.2.1 常規改良法 患者取臥位或半臥位,操作者按常規將胃管插入 16～18c m并感阻力增加時(即達氣管切開處),由助手將氣管套管輕輕向外拔出 0.5～1.0c m[5],操作者順勢往下插入,等通過氣管切開部位后,助手再將氣管套管放還原位,操作者繼續按常規將胃管插入胃內。此項操作前后均須抽凈氣管內痰液,并備好氣管切開包;拔管時動作宜輕穩,避免將套管全部拔出氣管外,造成患者窒息。

2.2.2 抬起下頜關節插入胃管法[6]此法需 2名護士操作。患者取仰臥位,抬高床頭 20°～30°,一名護士托起兩側下頜關節向前上用力抬起,使其頭呈后仰狀態將舌根肌提起,然后由另一名護士按常規操作將胃管插入。

2.3 舌后墜,胃管通過口咽部困難者 重型顱腦損傷患者常由于支配舌、咽部的神經麻痹,發生舌后墜現象。為了提高該類患者的插管成功率,可采取側臥位拉舌插胃管法[7]。患者側臥,當胃管插入 12～14c m感到有阻力時,助手用拉舌鉗將舌頭拉出,此時患者口咽部通道開放,操作者即可將胃管順利插入。當患者側臥時,舌后墜的重力作用減小,舌后墜減輕,同時由于拉舌鉗的作用,舌根完全拉出,口咽通道不僅不再受堵,而且比正常情況下還要增大,所以能順利插管。拉舌時動作宜輕穩,舌頭拉出時應迅速將胃管插入,以縮短拉舌時間,拉舌過久過緊,易致舌尖破損、出血。

2.4 喉頭水腫,胃管難以通過者 喉頭水腫導致食管狹窄,臨床上采取單純的胃管插入比較困難,可借助導絲輔助放置胃管[8]。將介入導絲的胃管從鼻腔輕輕插入,進入約 14～16c m時稍停頓,如無紫紺和呼吸困難現象,則用手輕柔快速地將胃管推至 45～55c m,確認胃管在胃內后,固定胃管。介入導絲對胃管起到良好的支撐作用,使胃管易于通過食管狹窄處,從而提高了插管的成功率。

2.5 插胃管的注意事項 ①插胃管前應對患者的心身狀況進行評估,根據患者個體差異采取相應的對策。②插管時動作應輕穩,特別在通過食管 3個狹窄處時,以免損傷食管黏膜。插管過程中如發生咳嗽、呼吸困難、紫紺等現象,表示誤入氣管,應立即拔出,休息片刻后重插。③插管后要準確判斷胃管是否在胃內,其中最準確的判斷方法是用 p H試紙測試,胃液的 p H值在1.5～ 3.0。

綜上所述,遇到重型顱腦損傷患者插胃管困難時,要仔細分析各種影響胃管插入的因素,要根據患者病情需要,選擇合適的胃管,選擇不同的插胃管技巧,以提高插管的成功率。

[1]邵令方,張毓德.食道外科學[M].石家莊:河北科學技術出版社,1987.50

[2]張蘭鳳,陳桂英,龔光明.彎頭胃管的研制與應用[J].中華護理雜志,1998,(10):620

[3]陳麗芳.對危重患者胃管插入的探討[J].實用護理雜志,1994,10(3):2

[4]范建群,白皎皎.特殊病例插胃管的方法[J].護士進修雜志,1998,13(6):5

[5]王春芝,陳茂君,徐永華.氣管切開伴意識障礙患者的胃管安置[J].實用護理雜志,1999,15(1):14

[6]邱功青,震展樣.抬起下頜關節置胃管的方法[J].中華護理雜志,2000,35(12):775

[7]徐亞金.舌后墜患者插胃管方法的探討[J].中華護理雜志,1999,34(5):308

[8]聶林華,彭貴祖.導絲輔助與常規方法放置鼻胃管對比觀察[J].實用護理雜志,1999,15(12):37