老年糖尿病低血糖昏迷臨床分析

門玉萍

(天津市北辰區集賢里街社區衛生服務中心 天津 300400)

近年來糖尿病的患病率較前有明顯增高。隨著社區衛生工作的不斷深入,居民對糖尿病的認識程度和重視程度較前有很大提高。隨著新藥的不斷上市,糖尿病的治療效果較前也有明顯改善。但因為醫務工作者或患者的某些觀念和做法的不當,近年來也有不少關于糖尿病低血糖昏迷的報道。2001年1月 ～2010年7月,我們收治 60例老年糖尿病治療中發生低血糖昏迷的患者,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男 46例,女 14例,年齡 60～78歲,平均年齡 69.4歲,糖尿病病程最長 15年,最短 5年。低血糖昏迷發生前有頭暈、出冷汗 6例,定向障礙、煩躁不安、譫語、幻覺、言語不利 27例,嗜睡 15例,12例無任何臨床癥狀呈現昏迷狀態,其中 13例伴偶癲癇樣抽搐,眼睛向一側凝視。

1.2 實驗室檢查 24小時尿蛋白定量＞0.5g 60例,尿蛋白定性(+～)60例。尿素氮 ＞7.1mmol/L 21例,ALT＞25U/L 14例,TTT＞6U/L 16例,低血糖昏迷時血糖測定 1.1～2.0mmol/L,平均 1.41mmol/L,低血糖糾正后 22例血糖測定≥17mmol/L。

1.3 并發癥 糖尿病腎病 60例,高血壓 60例,冠心病 38例,嚴重心力衰竭 12例,腦梗死 34例,眼底動脈硬化 60例,白內障41例,眼底出血 3例,肺部感染 12例,60例中有 51例同時有 3種以上并發癥。

1.4 方法與結果 8例單用格列美脲(2～4mg 1次/日)治療,10例格列美脲(2～4mg1次 /日)+二甲雙胍(0.25 3次 /月),17例單用胰島素(16～24U/天),25例為口服降糖藥物加胰島素治療。低血糖昏迷發生后 28例經靜注 50%葡萄糖 50～100mL后清醒,血糖恢復正常,但其中 20例低血糖糾正后血糖增高≥17mmol/L。20例昏迷發生后經靜注 50%葡萄糖50～100mL后,意識恢復正常,但血糖仍低于 2.8mmol/L以下,繼續 10%葡萄糖靜滴 3～5天后血糖恢復正常。12例經持續 50%葡萄糖與10%葡萄糖交錯靜滴,患者血糖仍≤2.0mmol/L,且反復出現低血糖昏迷,終因合并多臟器功能衰竭死亡。

2 討論

老年糖尿病是威脅老年人健康的重要疾病之一,其隨著年齡增長發病率逐漸增加,在 2007年 6月 ～2008年 5月期間,楊文英教授進行了一項全國性糖尿病流行病學調查研究顯示,目前我國糖尿病的患病率為 9.7%。老年糖尿病患者個體差異很大,如治療不當,可引起嚴重的低血糖昏迷發生,甚至危及患者生命。

小劑量的胰島素及口服降糖藥物的應用即可引起低血糖昏迷的發生,且低血糖持續時間長,反復發作,甚至呈持續低血糖狀態。在無腎臟病變情況下,口服降糖藥 60%～80%的經腎臟排泄,外源性胰島素約1/3經腎臟降解。而老年糖尿病發病率 5年以上的都有不同程度的腎臟損害[1]。本文 60例 24小時尿蛋白定量都≥0.5g,尿蛋白定性(+～)不等,腎功能不同程度減低,腎臟對降糖藥物及胰島素的清除和降解減低,造成藥物在體內的滯留,引起嚴重的低血糖發生,甚至昏迷,所以老年糖尿病患者治療中應避免用半衰期較長的降糖藥物及長效胰島素。

血糖波動范圍大,胰島素及口服降糖藥物調整困難。很多學者認為,一部分老年糖尿病患者不能分泌足夠的對抗低血糖調節激素(如胰高血糖素,腎上腺素)等[1]。此可能為反復低血糖發作的重要原因;一部分老年糖尿病患者低血糖糾正后往往出現高血糖,認為可能為低血糖激發升糖激素分泌且及時補糖造成外源性胰島素的耗竭,導致低血糖后的高血糖。所以,老年糖尿病患者治療中一定要注意個體差異,及時調整胰島素及口服降糖藥物的用量。

老年人低血糖發生時臨床表現不典型,易誤診,其低血糖發生時以腦功能障礙明顯,如定向障礙、思想不集中、煩躁不安、譫語、嗜睡,易誤診為腦血管意外。老年癡呆癥、腦動脈硬化。再加上老年人調節激素能力降低,低血糖發生時較少出現腎上腺素釋放引起的心悸、心動過速、大汗淋漓等癥狀。如此時未及時診斷及調節胰島素及降糖藥物的用量,可造成低血糖昏迷。所以在老年糖尿病治療中,要密切觀察病情,盡早做出診斷,及時靜脈補糖,以防止患者出現生命危險。

老年糖尿病并發癥多,加重低血糖昏迷的發生。死亡的 12例中,均并多發性腦梗死、冠心病腎病等多種并發癥。多發性腦梗死使腦部的循環功能降低,對缺氧的耐受性差,低血糖加重腦組織的缺氧狀態。有文獻報道為缺氧造成垂體功能減低、升糖激素減低[2],造成持續性低血糖狀態。所以老年糖尿病的治療要因人而異,對合并癥多的老年糖尿病的患者,血糖不一定非要將至正常。因為老年人糖尿病患者病史較長,且適應了一個高血糖狀態,即使血糖不太低也有可能出現低血糖癥狀。本人體會老年糖尿病的血糖控制在 7～10mmol/L為宜。低血糖昏迷是老年糖尿病治療中的急性并發癥,治療及時是可以逆轉的。所以對接受降糖藥物及胰島素治療的老年糖尿病患者和家屬要交待定期檢測血糖及老年人低血糖反應的特點,做到心中有數,以免誤診,延誤搶救時機。

[1] 王之杉,劉成玉,2型糖尿病患者血清 C反應蛋白與可溶性粘附分子水平變化的臨床分析[J].新醫學,2002,34(11):73

[2] 鄭全林,徐向進.缺氧誘導因子 -1α與糖尿病并發癥[J].實用醫學雜志,2009,25(4):671