老年人急性腎損傷的診治進展

張 偉 李會娟

(山東省濟寧市第一人民醫院腎內科 山東濟寧 272011;①核工業四一六醫院腎內科)

急性腎損傷(AKI)是臨床上較常見的一種危重疾病,雖然其具有可逆性,但常因治療不及時而造成患者的死亡及不可逆的腎功能損害,需終生透析,老年患者發病率及病死率更高。本文對老年人 AKI的發病率、病因、診斷及治療進行綜述。

1 AKI的定義和發病率

盡管 AKI的概念得到廣泛認可,但一直缺乏公認的診斷標準。既往文獻中 AKI的標準多達 30多個,無法對不同研究結果進行比較。為了提高診斷率,重癥醫學和腎臟病學專家組達成共識,制定了新的AKI的定義:48小時內血肌酐上升≥0.3mg/dL或較原先水平增高 50%和/或尿量 ＜0.5mL/(kg·h)時間＞6h[1]。但是在老年人,因為肌肉含量的減少,肌酐上升往往AKI已經很嚴重,但目前尚無更好的代替血肌酐的標志物。不論什么標準,AKI的發生率很高。據 20世紀 80年代后國外文獻報道,在急性腎衰竭病例中老年人約占 60%,包括腎前性、腎實質性及腎后性急性腎衰竭[2]。在 80～89歲老年人中,急性腎衰竭發病率可高達 950/百萬人口[3]。

2 老年腎臟的特點

隨著年齡的增長腎臟會發生相應的變化。80～90歲的老年人腎臟體積只有青年時侯的75%～80%。在 70歲的時候,由于腎臟缺血和腎小球不同程度的硬化,腎臟已經丟失了 30%～50%的皮質腎小球。而硬化原因可能為高血壓、動脈粥樣硬化的增加及其他一些原因。另外老年人腎小球濾過面積減少,腎小管數量的下降且管間質纖維化增加,小球和小管基底膜增厚也是加重硬化的原因。這些結構的改變導致了功能的改變。如腎血流的下降(從 20歲到 80歲腎血流會減少 50%)導致的進行性腎小球濾過率下降、小管濃縮和稀釋功能下降、保鈉能力下降、血漿腎素和醛固酮水平減少、血管對刺激的收縮反映增加,以上這些改變導致老年人容易發生AKI。另外年齡也是全身性疾病的高危因素,如高血壓、糖尿病、心血管疾病、惡性腫瘤等,除了與這些疾病本身的腎臟損傷相關外,其治療的藥物也是潛在腎損傷的因素。一方面是由于藥物本身所致腎損害,另一方面則是老年人藥物代謝的改變。

3 老年AKI的病因

3.1 腎前因素 腎前性氮質血癥指腎小球濾過率的下降,是普通患者和老年人AKI的主要原因。經典的是指血容量不足所致腎小球濾過率下降,但是像充血性心衰和肝臟疾病所致有效血容量不足所致AKI也歸于這一類。腎前性AKI特點:低尿鈉濃度(UNa＜20meq/L),低尿鈉排泄分數(FENa＜1%),低尿素排泄分數(FEUrea＜35%),尿滲透壓升高(UOsm＞500mosm/kg),血尿素氮與肌酐比值升高(＞20:1)。容量的調節涉及腎素-血管緊張素 -醛固酮(RAAS)系統、交感系統和加壓素。激活RAAS系統會增加血管緊張素II,而血管緊張素 II是有力的縮血管物質,同時作用于出球小動脈和入球小動脈,這種作用被前列腺素平衡,最終結果出球小動脈收縮,因為對保鈉保水能力的下降,所以在老年人,對尿鈉和尿滲透壓的檢測對診斷并不是那么敏感,通常 UNa＞20meq/L,UOsm＜500mosm/kg。另外,老年人的最大尿液濃縮能力的下降則導致在腎前性 AKI尿量卻大于500mL/d。同樣的,這種情況下的利尿劑的不合理應用也是加重AKI的危險因素。通常腎前性AKI被認為預后良好,但是卻增加死亡風險,因為它可能會導致腎性 AKI。腎前性 AKI狀態減少腎臟對缺血和藥物毒性的耐受,另外,長時間或者嚴重的腎臟低濾過狀態也會導致腎臟進入腎實質損害。常見的腎前性的因素包括嘔吐和腹瀉、失血、其他方式的液體丟失,如:手術或重癥胰腺炎,應用利尿劑。老年患者由于年齡原因,體液占總體重比例下降,加之多患有其他疾病,所以對液體丟失尤其敏感。治療真正的液體丟失需要補充等張類晶體。而對于充血性心衰,肝硬化和腎病綜合征的患者,由于有效血容量不足,應用利尿劑反而加重病情,這類患者需要治療原發病和合理的容量控制。藥物在老年患者 AKI也有著重要影響。由于老年患者 AKI中利尿劑起加重因素的高達 25%～40%[4],改變血流動力學的藥物同樣引起和加重 AKI。10%～25%的老年患者 AKI與此有關,此類藥物減少舒血管物質前列腺素的產生。一般患者應用此類藥物 AKI風險增加 3倍[5],而在老年患者風險還要增加13%[6]。

3.2 腎性因素 腎性AKI與腎前性的不同在于即使誘因消除,其已經出現腎臟結構的損傷。根據損傷部位分為ATN(急性腎小管壞死)和 AIN(急性間質性腎炎)、小球疾病(RPGN)和急性血管原因。

3.2.1 ATN。ATN是腎性 AKI最常見的類型。幾乎占住院患者AKI的一半[7],是危重癥AKI的主要類型,缺血和中毒是其主要原因,但常常共同存在導致AKI。50%的重癥患者患AKI是因為腎臟缺血。老年患者的 AKI 30%與敗血癥有關,內毒素血癥引起的腎血管收縮會加重老年患者對ATN的易感性。最近研究還表明,內毒素血癥可獨立激活炎癥介質,引起內皮細胞損傷,從而引起腎臟灌注不足引起腎臟損傷。如果液體未及時補充,腎前性 AKI可進展為缺血性 ATN,這種情況在老年人尤為常見。老年人的缺血性 ATN 1/3是由于心臟或大血管手術所致,圍手術期低血壓、失血、胃腸道引流、術前心臟并發癥的不恰當處理是主要原因[8]。慢性腎功能不全(CRF)、糖尿病、動脈粥樣硬化、腫瘤、低蛋白血癥是缺血性 ATN的高危因素。而中毒原因多為內源性,外源性腎小管損傷,如血紅蛋白、肌紅蛋白和輕鏈。抗生素,尤其是氨基糖甙類和兩性霉素 B及化療藥物是老年人 ATN的重要原因[9]。劑量的不恰當應用,過高評估腎功能是老年人用藥致 ATN的高危因素。ATN臨床分少尿期、多尿期、恢復期。少尿期尿量驟減或者逐漸減少、ATN罕見完全無尿、持續無尿者預后差,應除外腎外梗阻和雙腎皮質壞死。亦有非少尿型 ATN,進行性氮質血癥期每日尿量維持在 400mL以上,常見于腎毒性損害引起的 ATN。此期進行性尿素氮和肌酐升高,出現酸堿失衡和電解質紊亂,會有消化道癥狀、高血壓、嚴重者出現急性肺水腫等。多尿期每日尿量多達 2 500mL,進行性尿量增多是腎功能開始恢復的一個標志?；謴推诟鞣N癥狀逐漸減輕,尿素氮和肌酐下降,腎小球濾過功能多在 3～6月恢復,但部分病例腎小管濃縮功能不全可維持 1年以上。治療主要是休息、對癥支持,必要時可行腎臟替代治療,需注意液量平衡。近年來,AKI后造成的慢性腎臟病引起廣泛關注,應定期隨訪腎功能,特別是老年人、糖尿病患者、高血壓和 CKD,避免使用對腎臟損害藥物。另外造影劑腎病(CIN)是AKI的老年患者的主要原因。近年來,造影劑腎病的發生率逐年增加,超出了氨基糖甙類抗生素和非甾體類消炎藥致 AKI的總和。危險因素分為兩類:造影劑相關的危險因素,低滲造影劑比高滲造影劑腎毒性小,等滲腎毒性最小;劑量越大,發生幾率也越大?；颊呦嚓P因素:老年(尤其是 70歲以上的老人),造影前已有腎病、脫水、充血性心衰,同時使用RAAS阻斷劑和非甾體類消炎藥。處理:大部分可以自行恢復,少數需要腎臟替代治療,大部分可逆,但造影前既有腎損害者,腎功能可能不恢復。故造影前要評估,選擇合適的適應證和時機及造影劑種類,進行充分水化。

3.2.2 AIN。AIN是腎性 AKI的少見原因(據報道 ＜5%),盡管腎臟活檢報道比例高20%～25%。AIN表現為腎間質急性淋巴細胞、嗜酸性粒細胞浸潤,典型表現的還伴有發熱、嗜酸性粒細胞升高、皮疹,但是只有約 15%的患者才有完整典型表現。尿檢異常主要為無菌膿尿、白細胞管型、血尿、非腎病水平蛋白尿。嗜酸性粒細胞尿有意義,但并不特異,在腎盂腎炎、前列腺炎、膀胱炎都可以見到,診斷主要靠臨床,但有時候腎活檢也很有必要。據報道 60%～70%的 AIN是由藥物引起的[10],抗生素,特別是青霉素類、頭孢菌素類和磺胺類藥物是最常見的藥物。AIN在老年人似乎更常見,可能與藥物應用頻繁有關。治療停止可以藥物及治療相關感染或者系統性疾病。糖皮質激素的應用目前沒有定論。這里需要注意非類固醇消炎藥物引起的AIN常常出現比較晚,且無典型的過敏表現,可以出現腎病范圍蛋白尿,腎活檢可以出現微小病變和膜性腎病,停用后通常 2個月以后才恢復[11]。

3.2.3 腎血管性。分為大血管和小血管,大血管性包括腎動靜脈血栓,在老年人發生率增加,臨床常表現為突發腰痛,血尿少尿或無尿伴血清乳酸脫氫酶升高,高危因素包括腎病綜合征、創傷、心房纖顫。確診需要增強 CT、MRI、核素腎圖,治療常需溶栓。小血管栓塞中固醇栓塞更常見,多見于老年人,有基礎動脈粥樣硬化病史,常見誘因為經動脈的外科手術、介入手術、應用抗凝劑和溶栓藥物。腎臟受累可表現為突發急性腎損傷、亞急性腎損傷、慢性腎損傷和血管硬化。腎外表現常有皮膚、消化道、肌肉骨骼、神經系統等,皮膚常為網狀青斑、藍趾綜合癥,沒有特定治療,抗凝治療是禁忌[12]。

3.2.4 急性腎小球疾病。感染后急性腎小球腎炎,在老人和孩子預后都好,對癥治療。急進性腎炎如新月體性腎炎、ANCA相關性小血管炎、乙肝或者丙肝引起的冷球蛋白血癥預后相對較差,治療需大劑量激素、免疫抑制劑和或血漿置換。

3.3 腎后因素 在老年人群,腎后性AKI比年輕人更常見,可達 9%～30%,分為上尿路和下尿路。上尿路一般不影響腎臟功能,下尿路會累及雙腎和腎功能。老年男性最常見的為前列腺增生和前列腺癌,老年女性最常見原因腹膜后淋巴結腫大或腫瘤。AKI可出現在完全或者不完全梗阻患者,完全梗阻典型無尿,伴腹痛、小腹漲滿,而部分梗阻患者可無癥狀或者出現相同癥狀。由于老年人的發病率增加,臨床表現各異,臨床醫師更應該注意。診斷需要鑒別良性前列腺增生、糖尿病、腎結石、腹部或者盆腔惡性腫瘤等。治療根據病因治療,解除梗阻。

4 老年 AKI診斷和鑒別診斷

首先應當明確是 AKI還是 CRF,可根據既往肌酐水平、慢性腎臟病史、腎臟大小、貧血等區別。明確是腎前性,腎后性還是腎實質性:腎后性多有梗阻病史,可突發無尿或者間歇性無尿,B超和影像學可以證實;腎前性多有明確缺血原因,BUN/肌酐比值升高不成比例,補液或利尿后尿量增加;余考慮腎實質性。明確是腎小球性、腎小管性、腎間質性還是血管性。注意慢性腎臟病基礎上并發的AKI,多有誘因。

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