高血壓腦出血CT定位微創穿刺碎吸術的臨床療效觀察

葉群林 田勁 余政

高血壓腦出血是非創傷性顱內出血最常見的原因，是高血壓伴腦小動脈瘤，血壓驟升使動脈破裂所致[1]，是高血壓最嚴重的并發癥之一，殘死率居腦出血性疾病的首位。外科手術清除血腫后遺癥較多，創面大，病死病殘率高，內科藥物治療效果不佳。超早期手術能及時解除血腫對腦組織壓迫，促使神經功能恢復，降低病殘率，我科采取CT定位微創穿刺碎吸術治療高血壓腦出血200例，取得較好療效，分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科從2000年開始實施高血壓腦出血CT定位微創穿刺碎吸術，2009年5月～2010年6月我科收治的高血壓腦出血約300例，選其中200例進行微創穿刺術的病人為研究對象，男128例，女72例，年齡39～75歲，平均58歲，患者入院時血壓都超過140/90mmHg。符合入選標準[2]：(1)CT確診的自發性腦出血，部位為幕上，出血量20～60ml；(2)病人年齡在40～75歲之間；出血時間在72h內；無手術禁忌證。排除標準：外傷性出血；出血量＞60ml；顱內感染，或全身性感染；合并心、肝、腎、肺功能不全，凝血機制障礙。按出血后意識狀況分級：清醒(Ⅰ級)27例，嗜睡(Ⅱ級)129例，淺昏迷(Ⅲ級)33例，深昏迷(Ⅳ級)11例。發病至手術時間：6h以內69例，7h～24h122例，24h以后為9例。

影像學檢查。出血部位：基底節159例，血腫量37～75ml，平均53.1ml；丘腦17例，血腫量14～39ml，平均25ml；腦葉24例，血腫量29～80ml，平均48ml。其中破入腦室42例；中線結構移位158例，移位2.5～15.5mm，平均5.7mm。

1.2 手術方法 對入選的患者進行CT定位。剃去患者頭發，煩躁者適當給予鎮靜劑，穿刺最好選擇在出血相對穩定后，血壓控制基本平穩，一般在出血后3小時左右，選擇血腫最大層面，鉆孔部位的選擇是穿刺成功的關鍵，以線尺測量CT顯示血腫中心距離后按比例算。先測CT片上基線向上至最大血腫層面的距離，再測出血腫中心至額骨及枕骨外板的前后距離，換算成實際距離后兩者在顱表的交匯點，即為穿刺點[3]。本科利用輸液管內灌充造影劑作為CT定位標志物確定穿刺點(其優點是造影劑無偽影)，根據CT定位后選擇穿刺針長度及穿刺方向，CT定位時頭部應制動，穿刺針須在與腦中線垂直線和血腫最大的層面上，鉆顱過程中需有至少2名助手仔細對穿刺針方向進行核對，以能有效避開側顳池等大血管，術中抽吸血腫應緩慢，不得使用暴力抽吸(易導致再出血或出血增加)，抽吸出原血腫1/3即可停止，術后給予尿激酶2至4萬單位，每日血腫腔保留1至2次，每次保留2小時左右，不再用原傳統方法沖洗血腫(易至再出血)，保留放開引流管后可反復擠壓引流管保持引流通暢，也可利用擠壓排空引流管后的小負壓抽吸血腫腔引流，這樣可有效引流血腫，也可有效減少再出血機率，即使有極少數小量出血可繼續保持引流，出血量大、意識障礙加深者可轉開顱清除血腫。術后根據顱內壓、血壓狀況及時應用脫水利尿劑，抗感染，促進神經功能恢復，要注意穿刺部位的護理，觀察防止穿刺針發生折彎或退針，引流管發生脫落等。做好無菌操作，防止造成顱內感染。術后均于第4天起行腰穿，測量顱內壓及放出血性腦脊液。估計短期內難以蘇醒者積極行氣管切開術。術后控制血壓于(130～140)(90～100)mmHg之間。復查CT證實血腫消失，移位腦室等中線結構較前恢復可考慮拔管[4]。

據本科臨床觀察，微創穿刺在適應范圍內效果佳：基底節區(20～50ml，體征一般情況尚可，意識在淺昏迷以上，否則應選擇開顱)，丘腦區出血潰入腦室系統至腦室積血、腦積水可行腦室外引流

2 結果

本組200例病人拔引流管時間平均在術后3-7日內，3日內意識清醒89例，1周內清醒62例，2周內清醒18例，植物生存14例，死亡17例。其中放棄治療3例，術后一周上消化道出血死亡5例，呼吸衰竭6例,再次出血3例。

3 討論

從結果看，高有效率表明CT定位微創穿刺碎吸術治療高血壓腦出血的優越性。高血壓腦出血的治療目的：盡早清除血種，血腫及血漿的代謝產物易引發繼發性神經腦水腫，防止或減輕出血后繼發性病理變化導致的神經損傷，降低顱內壓，減少病人的病死率和致殘率。據研究，高血壓腦出血發病后20～30分鐘即血腫形成，6～7小時逐漸停止，7小時后血腫周圍出現水腫，且隨著時間延長水腫不斷向周圍腦實質擴大，臨床癥狀不斷加重和惡化，盡早手術是提高生存質量的關鍵[5]。

CT定位下微創穿刺碎吸術是神經科領域在近年來發展起來的高科技科研成果，在國內外許多針對微創治療高血壓腦出血的報道，出血量介于40-60ml左右，無腦疝，均能取得滿意效果[6]。在常規CT掃描下就能精確定位，不需要昂貴的立體定向設備和復雜的手術，手術時間短，手術適應證廣，療效可靠，適合有CT影像技術的醫院推廣應用，對重要功能區出血和深部血腫的患者，高齡衰竭患者等復雜性腦出血患者提供了確切的外科治療方法。

選擇好手術適應證，手術時機，術前常規給予降顱骨壓、鎮靜、脫水、止血處理，熟練準確操作手術過程，精確定位，緩慢小負壓進行抽吸，血腫余下的部分通過等量交換，引流排出，可降低顱內壓。若抽出的為鮮紅色容易凝固的血液，患者若伴有煩躁，痛苦，均提示為再出血或繼續出血，需用好止血劑或是血管收縮劑。在術后規范綜合治療，特別要注意穿刺部位的護理，術后操作要嚴格無菌化，以防造成顱內感染，都是提高高血壓腦出血患者療效的重要環節，對提高患者的生存率和生存的質量至關重要。有條件實施CT微創穿刺碎吸術治療可以盡早解除血腫對腦組織壓迫，可有效降低致殘率，是目前治療高血壓性腦出血的有效方法，安全方便，損傷小，引流效果好，經濟，在臨床上應加強推廣應用。

[1]王維治.主編.神經病學[M].第5版.北京：人民衛生出版社.2005：146.

[2]周良輔.現代神經外科學[M].上海：復旦大學出版社.2001：798.

[3-4]侯朝斐.梁志升.CT定位下微創治療腦出血80例臨床觀察[J].中國臨床醫藥研究雜志2008.9：18-19.

[5]蔡建勇.孫軍.陳茂華.陸川.超早期CT定位下微創穿刺引流術治療高血壓腦出血的臨床療效評價[J]：中國初級衛生保健2010.4.90-91.

[6]Teemstra OP.Evers SM.Lodder J.et al.Stereotactic treatment of intra-cerebral hemotoma by means of plasminogen activator.a multi-center randomized controlledtrial(SICHPA)[J].Stroke.2007.34(2)：967-974.