利水滲濕法在傷科的運(yùn)用探討

馮文一

1 傷科水濕形成的生理

津液與血，都是以營養(yǎng)滋潤人體各部為主要功能。津液是血的重要組成部分，“血為其舟，津為其水”[1]，這說明津液和血是同行于脈管之中的兩種物質(zhì)。氣、血、津、液兩者之間，它們既處于統(tǒng)一整體之中，又各有其功能性質(zhì)。氣是血、津液的運(yùn)行動力，而血、津、液又是氣的物質(zhì)基礎(chǔ)。所以，只有氣機(jī)條達(dá)、經(jīng)脈通暢、氣化功能正常，才能消除氣滯、血瘀、停水。

2 水濕形成的病理

由于津液與血同出一源，運(yùn)行于同一體之中，當(dāng)外傷造成人體筋骨、經(jīng)脈破裂，則津液與血同溢于脈道之外，停聚于肌肉經(jīng)絡(luò)之間。一般認(rèn)為，停聚于經(jīng)脈之外、肌體之內(nèi)的血則為瘀血，津液也是同樣的道理，離開經(jīng)脈之外，停留于局部組織之中，這就形成了水濕。運(yùn)行于脈道之內(nèi)的津液是生命運(yùn)動的物質(zhì)基礎(chǔ)，而停聚于組織局部的津液則為水濕。“因患部周圍肌肉筋脈遭受暴力之后，必致血運(yùn)受阻，氣化不利，水液停聚，浸淫肌膚，故可出現(xiàn)水腫[2]”。“血病不離于水，水病不離于血”，血積既久，亦能化為水[3]。

由于受傷處有血瘀、水濕停聚，所以出現(xiàn)局部迅速的腫脹、瘀斑、固定壓痛和刺痛以及腫脹所波及部位的脹痛，重滯酸麻樣疼痛等感覺，這種腫脹的消退常常與傷肢放置的高低有關(guān)，如果患肢所放的體位較高，則腫脹消退快，如果患肢放置的體位低，則腫脹消退慢，另外與夾板松緊有關(guān)，這是由于水往低處流的道理。然而，瘀血癥狀的消失則與體位沒有關(guān)系，常是需要時間自行消退。在肌肉豐富的部位，當(dāng)血瘀、水停、氣滯日久，可相互牽連。水濕停滯日久則不利于瘀血消散。水濕不能流通加之氣化功能遭破壞則水濕不能運(yùn)行，故可出現(xiàn)腫脹疼痛加劇。水濕停聚，經(jīng)脈閉阻，則新血不生，則不利于骨折愈合，再者，腫脹日久不利于夾板的有效固定。如水濕久聚不散，則化為痰，或阻滯經(jīng)脈，或凝固于肌肉筋骨之間，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)損傷或近關(guān)節(jié)損傷更為明顯，表現(xiàn)為肌膚麻木不仁、關(guān)節(jié)屈伸不利、局部組織板硬僵滯。如果經(jīng)脈受阻較重，加之氣機(jī)運(yùn)化失司，久久必致氣虛血瘀，水濕停聚于傷肢遠(yuǎn)端則為水腫，表現(xiàn)為局部組織或傷肢遠(yuǎn)端的皮色日光白，腫脹嚴(yán)重者，壓之沒指久久不能復(fù)起，這種水濕疾邪停留于受傷遠(yuǎn)端而致局部水腫的現(xiàn)象在后期最為明顯。由于治療或肢體功能的逐漸恢復(fù)，多數(shù)水濕被吸收，而一部分則阻于經(jīng)脈肌肉之間，這便是濕邪，濕為水之漸者，為無形之水阻滯于經(jīng)脈肌肉之間，故而出現(xiàn)肢體局部疼痛重滯，天陰下雨，氣候潮濕更為明顯。

然而，傷科的水濕形成又有別于內(nèi)科的水腫。它的病理改變主要在損傷經(jīng)絡(luò)血脈之后。津液和血溢于肌肉筋骨之間。氣滯、血瘀、水停三者同時存在而且互相影響，或為惡性循環(huán)。病變部位在于局部筋骨經(jīng)脈肌肉，病變機(jī)制在于受傷后經(jīng)脈受損筋骨斷裂而瘀血水濕停留于局部，但并不是與五臟無關(guān)。“筋骨損于外氣血傷于內(nèi)，榮衛(wèi)由所不貫，臟腑由之不和[4]。”但主要是與肝、脾、腎關(guān)系最為密切。因為腎主骨、肝主筋、脾主肌肉四肢，而水濕的運(yùn)化全在于脾的功能強(qiáng)健，且為后天之本、氣血之源。再者，由于局部榮衛(wèi)不貫、氣虛血弱，最易為外邪入侵，特別是風(fēng)寒濕邪常乘虛而入，浸淫于中，內(nèi)外合邪，常使疼痛腫脹加劇。從此可以看出，傷科的水濕停聚與內(nèi)科水腫在機(jī)制上有相同之處，又有相關(guān)之臟腑。只是局部和全身的關(guān)系，而這局部正是全身的一部分。

3 利水滲濕法的臨床運(yùn)用

3.1 藥物的選擇 “凡治腫者，必先治水[5]”。基于傷科腫脹的主要原因是由于損傷后造成血瘀、水停、氣滯，故在選擇藥物上應(yīng)選用既能通經(jīng)活血又能行氣利水消腫的藥物如木通、防已，能宣通血脈，又能利濕消腫。赤小豆、清熱行水，散血消腫。澤蘭，行血通經(jīng)、祛瘀利水，是一味既能活血祛瘀通經(jīng)絡(luò)，又能利水消腫的藥物，特別適用于下肢瘀血水腫。絲瓜絡(luò)能治風(fēng)濕骨痛、水氣浮腫，茯苓(皮)、苡仁能健脾利濕消腫，還有如木瓜、冬瓜皮、腹毛、秦艽、桂枝等。

3.2 藥物的配伍使用 在損傷后治療的全過程中，由于病情、體質(zhì)時間節(jié)令、受傷部位和時期不同，所以運(yùn)用物藥亦不盡同，但總不離乎以下幾種情況。

3.2.1 早期 此期以血瘀、水停、氣滯為重，臨床表現(xiàn)以腫脹、疼痛為主。此時受傷局部組織有出血，同時也有瘀血，治療既要止血又要活血化瘀，要選擇既能活血又能止血的藥物。選用利水滲濕的藥物要用既能利水消腫又能通經(jīng)活絡(luò)之品，如生地、丹皮、赤芍、桂枝、木通、防已、茯苓皮之類，常選用桃紅四物湯加減。上肢加桂枝，秦艽、茯苓皮、防風(fēng)、荊芥、冬天可用少量麻黃增強(qiáng)通經(jīng)利水之功，下肢加牛夕、防已、木瓜、赤小豆、澤蘭、腹皮、茯苓皮。無論上下肢均可加蘇木、乳沒和前仁，而且要早用重用利水滲濕之品，茯苓皮可用至30g。

3.2.2 中期 此期大量瘀血，水腫已退，此期可有輕微水腫，無瘀斑。大多數(shù)患者表現(xiàn)為食欲不振、精神萎靡，面色日光白等中氣虛弱的現(xiàn)象，主要是中老年患者，治療當(dāng)健脾以強(qiáng)生化之源，益氣補(bǔ)血，增強(qiáng)脾胃運(yùn)化水濕的功能。常用方是四君子湯加桂枝、秦艽、羌活、丹參、陳皮、白芷、絲瓜絡(luò)、木通。主要是增進(jìn)食欲，加強(qiáng)營養(yǎng)，消除殘留水濕，以利于修復(fù)。

3.2.3 后期 在損傷后期，軟組織損傷基本修復(fù)，斷端相對穩(wěn)定，開始練功活動。由于體位改變大多出現(xiàn)傷肢下部的水腫，尤以下肢最為突出，在此期大多患者情志不樂，久臥或食欲減少以及受傷后氣血損傷等因素而致。再由于外界風(fēng)寒濕邪的侵襲，以及痰濕滯阻等原因，造成受傷局部組織及其遠(yuǎn)端的腫脹、酸軟重滯、麻木等痰濕阻滯，風(fēng)寒濕邪內(nèi)阻經(jīng)脈的一系列癥狀，此期關(guān)鍵在于氣血虧虛、營衛(wèi)不足，在內(nèi)治法上，重點要補(bǔ)益氣血、調(diào)理臟腑、結(jié)合祛濕通絡(luò)、化痰軟堅之品治療。常選用八珍湯加味或防已黃芪加味，如近關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，局部有重滯強(qiáng)硬、酸脹麻木，應(yīng)加用軟堅散結(jié)合除濕消腫的藥物如制南星、白附子、二活、秦艽、木瓜、絲瓜絡(luò)等。如上肢傷者，用十全大補(bǔ)湯改肉桂為桂枝，重用黃芪至50g。下肢傷者可選用防已黃芪湯加味。黃芪既能益氣通絡(luò)，又能利水消腫，腫盛者加苓皮、苡仁。偏于陽虛寒盛者，可用真武湯治療以溫腎壯陽、利水消腫。外用祛風(fēng)散寒除濕，軟堅散結(jié)通絡(luò)的方藥煎水熏洗。增強(qiáng)其溫散水濕的功能。

4 病例

例1：胥某，男，9歲，右肱骨髁上骨折，經(jīng)鄉(xiāng)村醫(yī)生整復(fù)，軟夾板固定3d后，因疼痛難忍轉(zhuǎn)到我科治療，張力性水泡大如鴨卵，整個肘關(guān)節(jié)皮膚破壞。治療：解除外固定，抬高患肢，挑破水泡，外涂紫藥水，內(nèi)服中藥。處方：銀花15g、連翹12g、桂枝10g，生地20g，丹皮15g，茯苓皮20g，木通10g，車前仁10g，防風(fēng)12g，荊芥10g，紅花6g，當(dāng)歸尾10g，乳沒各5g，連服3劑，每日一劑，腫脹全消，進(jìn)行手法整復(fù)，小夾板固定，又照上方加減連服5劑，無反復(fù)，3周后即解除外固定，臨床愈合，無任何后遺癥。

例2：白某，男，30歲。因車禍造成右踝開放性骨折，在上級醫(yī)院治療3個月余，局部強(qiáng)硬疼痛，明顯水腫，壓之沒指，不紅不發(fā)熱，轉(zhuǎn)到本院治療，用中藥防已黃芪湯加味。處方：黃芪60g、防已15g、白術(shù)15g、茯苓15g、澤蘭20g、蘇木10g、當(dāng)歸15g、二活各15g、秦艽20g、絲瓜絡(luò)20g、苡仁40g、黃柏15g、蒼術(shù)15g、牛夕15g、白芷15g。連服5劑，癥狀明顯減輕后又以原方加減連服20余劑，外用二烏、南星、防已、澤蘭、伸筋草、蘇木、劉寄奴等煎水熏洗，每日一劑次，月余痊愈，無明顯后遺癥。

幾年來，對于四肢骨折和損傷患者，按照上方靈活加減治療，效果良好。只要恰當(dāng)使用利水滲濕藥，在早期有效地消除水腫，在中期一般都不必內(nèi)服藥物也能達(dá)到早期臨床愈合，特別是兒童患者。

5 用藥注意事項

5.1 早期使用利水滲濕藥應(yīng)與活血祛瘀藥同時使用，二者放在同等重要地位，中后期應(yīng)與益氣補(bǔ)血之品配合運(yùn)用，以補(bǔ)為主，以利為輔，不能單獨(dú)運(yùn)用利水滲濕方藥治療傷科腫脹。

5.2 使用此類藥物應(yīng)遵守利水滲濕藥的使用禁忌。

5.3 根據(jù)具體情況選擇藥物及劑量，不違天時及個人體質(zhì)。

5.4 本文討論利水滲濕法的運(yùn)用為主，也可使用發(fā)汗之法。

5.5 此法可用及一切傷科血瘀腫痛之癥。

6 原理初探

6.1 利水滲濕藥性味甘淡寒，主要入膀胱、腎脾經(jīng)，主要功能是滲水除濕、通利水道，而其中一部分藥物具有通經(jīng)絡(luò)、利水濕、消腫脹、散血瘀的功能，傷科主要選用了這種藥物。

6.2 由于脾是水濕生化之源，津液水濕的運(yùn)行全靠脾氣的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸。病例選用的是既能健脾又能消腫的利濕藥，因健運(yùn)脾胃，可促進(jìn)水濕的祛除。雖不同于內(nèi)科的水腫病，但水濕停滯于人體之中或皮下，或肌肉之中這是一致的，而這局部正是這整體的一部分。

6.3 利水滲濕藥和活血化瘀藥同用加之行經(jīng)藥作用，可引藥直達(dá)病所。

7 小結(jié)

本文主要討論傷科四肢骨折損傷后，局部組織腫脹的原因不獨(dú)血瘀氣滯，而且有水濕停留，并且討論了運(yùn)用利水滲濕法消除血瘀水停的方藥及原理初探。在臨床上確實能收到較好效果，能盡快消除水腫、促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生。重點討論了水濕和瘀血并存的道理，強(qiáng)調(diào)早用利水滲濕藥所收到的良好效果，但并不拋棄其他的治療方法和臨床應(yīng)變。

[1]王永炎,嚴(yán)世榮.實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2009:246.

[2]于雪峰.中醫(yī)傷科學(xué)[M].北京:清華大學(xué)出版社,2004:63.

[3]馬勇.利水滲濕法治療外科急性損傷[J].四川中醫(yī),1987,5: 51.

[4]曾榮.利水滲濕法治療損傷性腫脹42例[J].江西中藥,2002,33(2):37.

[5]鄭占虎.中藥合理應(yīng)用.第6講.利水滲濕藥的合理應(yīng)用[J].中國臨床醫(yī)生,2008,27(11):19.