應用掌側皮膚推進皮瓣術修復指端皮膚缺損

聶杰輝

隨著我國機械化在工農業的廣泛應用，因機械損傷或交通事故、日常生活意外等原因造成的手指遠端皮膚缺損，在創傷外科中十分常見，由于殘端皮膚缺損不能閉合創面，以往我院需截去部分指骨再手指殘端修整術，導致患者患指指端缺損，影響功能及美觀。我院自2008年2月至今應用掌側皮膚推進皮瓣術修復手指外傷遠端缺損傷患者25例，均獲得成功，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病人25例，男18例，女7例；年齡23～47歲，平均31.8歲。15例為工人工作時機器絞傷所致，其余病例為交通事故、生活意外等外傷。拇指5例，食指11例，中指6例，環指3例，均為末節指端指腹損傷。皮膚缺損面積1cm×1cm～1.5cm×2cm。

1.2 手術方法

仰臥位，患肢外展置于手術臺，應用氣囊止血帶，采用指神經阻滯麻醉或臂叢神經麻醉。皮瓣設計：于患肢兩側正中作縱行畫線，如創面面積大于1.5cm在指掌橫紋稍遠處作一橫行畫線，與手指側方切線相連，以增加皮瓣的移動度[1]。清創后，從指端缺損創面兩側起，沿手指兩側正中線作縱切口，切口達掌指關節，手指掌側的血管神經束位于皮瓣內。從屈指肌腱鞘表面由遠而近分離，避免損傷腱鞘及血管神經束，將掀起的皮瓣向遠推進，傷指末節屈曲，將皮瓣遠端覆蓋指端缺損創面，由指端向近側縫合，進出針盡量靠近皮緣，以免縫到神經血管束，針距稍大，以防出血、水腫所致的高張力。

1.3 術后處理

術后2d換藥，觀察皮瓣血運，術后14d拆線，逐漸進行手指末節屈伸鍛煉。

2 結果

本組25例手術患者術后皮瓣完全成活，傷指外形感覺好，功能良好。

3 討論

因外傷所致手指遠端皮膚缺損十分常見，有時盡管缺損面積小，但由于手指皮膚特別是掌側皮膚的特殊性，多無法直接縫合。如果勉強縫合，常造成指端外形難看或因傷口張力過大而出現皮膚壞死甚至指骨外露，需要二次手術。如果合并有指骨外露的病例，則無法直接縫合傷口，為了一期閉合傷口，傳統的治療方法為截骨后直接關閉傷口造成手指長度縮短。隨著人們生活水平的提高，患者對于手指外觀及生理功能的要求越來越高，越來越多的患者不能接受截骨縫合傷口。因此，保留患指長度，恢復患指感覺及功能，成為手外傷臨床工作的重點。手指指端缺損的修復方法有很多[2]，臨床上較為成熟的方法有游離植皮術、鄰指皮瓣移植術、交臂皮瓣移植術、魚際皮瓣移植術、帶神經血管束的島狀皮瓣移植術、胸腹部帶蒂隨意皮瓣移植術等。可依傷指受傷情況、患者意愿、施術者操作水平等綜合因素考慮,合理選擇一種快捷可靠的方法。有肌腱或骨外露的創面不能選用游離皮瓣移植術修復創面。選用帶蒂皮瓣，如鎖骨下皮瓣、腹部帶蒂皮瓣等修復創面，但此類皮瓣局部修復后皮膚無感覺，尤其在修復小型創面時更易顯臃腫，且術后肢體需非凡體位固定3～4周，需要二次手術斷蒂，甚至還要再次進行整形手術，治療周期長，患者痛苦大[3]。利用指背筋膜皮瓣修復，皮瓣血運差，術后皮瓣易萎縮、感覺差。利用趾腹皮瓣修復手指指腹缺損[4]，可最大限度恢復手指外形、功能，但需要嫻熟的顯微技術，無疑增加了手術風險，不易在基層醫院開展。選用帶神經血管束的島狀皮瓣移植術修復創面，皮膚感覺、外觀及手指功能恢復較好，但此類手術操作相對復雜，手術操作技巧要求相對較高，基層醫院醫師實施有一定困難。本院應用局部推進皮瓣術進行修復指遠端掌側皮膚缺損，手術操作簡單，術后功能恢復快、外形好、不臃腫，皮瓣成活率高，可修復手指遠端腹側合并肌腱、骨外露的創面，并因不需要斷蒂、整形等二次手術，明顯縮短了患者的康復期，減輕了患者的痛苦和經濟負擔，效果良好。對手部外形及感覺功能要求高的人群更適宜進行局部推進皮瓣移植術。手術適應癥：皮膚缺損在2.0cm以內的指端損傷。手術操作要領：采用指側中線切口，屈指肌腱鞘膜淺層銳性分離，避免損傷腱鞘及兩側的血管神經束，骨斷端修整要小而圓、光滑，皮瓣推進不宜超過2.0cm，術后患指充分彎曲、固定。

[1]侯春林,顧玉東.皮瓣外科學[M].上海：上海科學技術出版社,2006：537.

[2]程國良.手部皮膚覆蓋原則與趨向[J].中華手外科雜志,2006,22：257-258.

[3]郭解軍.外科皮瓣在手外傷急診修復中的臨床應用[J].中華顯微外科雜志,2006,29（2）：144.

[4]糜菁熠,芮永軍,壽奎水,等.改良趾腓側皮瓣修復拇手指指腹缺損[J].中華手外科雜志,2006,22：32-33.