腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的體會

葛衛(wèi)紅

腹股溝疝是一種常見的外科疾病，1997年以來，國內(nèi)各級醫(yī)院陸續(xù)開展各種術(shù)式的無張力疝修補(bǔ)術(shù)，我院自2007年5月～2010年5月采用腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝共16例，患者均痊愈，術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)，現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例均為男性。年齡25～79歲，平均64歲。斜疝11例，直疝3例，復(fù)發(fā)疝2例。按國內(nèi)疝學(xué)組(2003)腹股溝疝分型[1]：Ⅰ型1例，Ⅱ型4例，Ⅲ型9例，Ⅳ型2例。病史5月至30年。所用材料為國產(chǎn)圓形聚丙烯網(wǎng)片。

1.2 方法 手術(shù)方式：所有病例均采用硬膜外麻醉，術(shù)中采用自內(nèi)環(huán)至外環(huán)方向的斜行切口，長度3～5cm，對于斜疝，打開腹外斜肌腱膜在近弓狀緣下緣處縱向切開提睪肌，尋找疝囊，盡量將疝囊完全游離至疝囊頸部結(jié)扎后回納;對于疝囊較大者或粘連較重，可以橫斷疝囊，近端縫合關(guān)閉，遠(yuǎn)端曠置。疝囊高位游離后環(huán)形切開內(nèi)環(huán)口周圍的腹橫筋膜，直至顯露腹膜外脂肪，提示已進(jìn)入腹膜外間隙。對于直疝，在環(huán)形切開腹橫筋膜后即可進(jìn)入腹膜外間隙，同時在此處探查是否合并股疝，并仍需切開提睪肌探查是否合并斜疝。腹膜前間隙內(nèi)是疏松的脂肪結(jié)締組織，用食指包濕紗布作鈍性分離，仔細(xì)辨認(rèn)腹壁下血管的位置，將腹壁下血管留在腹膜前間隙的前方，游離出的腹膜前間隙應(yīng)內(nèi)側(cè)至恥骨結(jié)節(jié)腹直肌后方近中線，下方暴露恥骨梳韌帶2～3cm，上方超過弓狀緣2～3cm，外側(cè)將精索壁化2～3cm。人工補(bǔ)片是直徑約10cm的圓形聚丙烯網(wǎng)片，放置前先用拉鉤幫助暴露，腹壁下血管一定要在前方才能置入補(bǔ)片，將補(bǔ)片置入達(dá)恥骨結(jié)節(jié)后方鋪平，約1／3的補(bǔ)片要在恥骨梳韌帶下方，內(nèi)側(cè)的補(bǔ)片置于腹直肌后方，上方的補(bǔ)片在弓狀緣后方，外側(cè)的補(bǔ)片在腹膜和髂腰肌之間。腹橫筋膜與平片固定2～3針，止血沖洗切口，縫合腹外斜肌腱膜，皮下組織及皮膚。

2 結(jié)果

手術(shù)時間平均55分鐘。術(shù)后12h可以在床邊活動。患者均未給予鎮(zhèn)痛藥物。本組病例未發(fā)生切口處皮下血腫、切口感染、補(bǔ)片排異等并發(fā)癥，均在術(shù)后1周左右出院。隨訪至今未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)目的是通過切開腹橫筋膜,分離創(chuàng)建腹膜前間隙,利用較大的聚乙烯補(bǔ)片加強(qiáng)腹股溝區(qū)后壁,完全覆蓋內(nèi)環(huán)和海氏三角,從而實(shí)現(xiàn)對內(nèi)環(huán)、直疝三角、股環(huán)3個潛在缺損進(jìn)行整體修補(bǔ),這就是全腹股溝修補(bǔ)概念。近年來，腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)被認(rèn)為是真正意義上的無張力疝修補(bǔ)術(shù)，而目前廣泛應(yīng)用的平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)和疝環(huán)充填式修補(bǔ)術(shù)是從腹橫筋膜及其淺層修補(bǔ)缺損，而從腹橫筋膜深層修補(bǔ)的方法更符合人體工程學(xué)原理[2]。

法國醫(yī)生Fruchaud在1956年首次提出恥骨肌孔(myopectineal orifice，MPO)的概念[3]，目前被作為疝修補(bǔ)手術(shù)的解剖依據(jù)。恥骨肌孔是指上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，下界為恥骨上支的骨膜(Cooper韌帶和恥骨)，內(nèi)側(cè)為腹直肌。外側(cè)由髂腰肌圍成的區(qū)域。并于1959年指出：無論斜疝、直疝和股疝均始發(fā)于此區(qū)域內(nèi)不同部位[4]。整個恥骨肌孔只有一層腹橫筋膜來抵擋腹腔內(nèi)的壓力，腹橫筋膜一旦出現(xiàn)裂口、薄弱或缺損，就會發(fā)生腹股溝斜疝、直疝或股疝。腹股溝區(qū)的各型疝均來源于恥骨肌孔，對恥骨肌孔(腹橫筋膜)的修補(bǔ)才是真正意義的腹股溝區(qū)疝修補(bǔ)[5]。

腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)手術(shù)的術(shù)中要點(diǎn)和注意事項(xiàng)：(1)操作時要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。(2)術(shù)中動作要輕柔，止血要徹底，必須仔細(xì)認(rèn)真，不能粗暴操作，防止造成組織撕裂，損傷。(3)手術(shù)的關(guān)鍵：在于成功創(chuàng)建足夠范圍的腹膜前間隙。腹橫筋膜即腹膜和腹橫筋膜之間的間隙，分前、后兩層，前層貼附于腹橫肌及其腱膜的后面，后層由不規(guī)則增厚的纖維束組織和脂肪組織而成，易于和腹膜層分開，兩層之間有腹壁下動靜脈和生殖股神經(jīng)的生殖支穿過。術(shù)中作腹膜前間隙的分離要在腹壁下血管后側(cè)分離，為了順利進(jìn)入此間隙,必須顯露并打開腹橫筋膜。只要正確地切開腹橫筋膜,在腹膜與腹橫筋膜之間的腹膜前脂肪層進(jìn)行鈍性分離,這個潛在間隙是很容易分開并可得到足夠范圍的腹膜前間隙。其范圍向內(nèi)超過腹直肌后鞘的外側(cè)緣,向上超過聯(lián)合肌腱弓的下緣,向下超過腹股溝韌帶和恥骨梳韌帶。在腹膜前隙充分建立好的前提下,根據(jù)其具體的大小選擇合適大小的補(bǔ)片。(4)腹壁下血管一定要在前方時才能置入造補(bǔ)片。(5)放置補(bǔ)片時應(yīng)先放下半部，后放上半部，注意下部應(yīng)放到恥骨聯(lián)合、髂血管的背面及下側(cè)、Cooper韌帶后側(cè)。展平補(bǔ)片極為重要，不可卷曲，補(bǔ)片要與腹橫筋膜固定可靠。(6)放置補(bǔ)片時要充分覆蓋恥骨肌孔，對恥骨肌孔的覆蓋不完全，或因補(bǔ)片卷曲移位而未完全覆蓋恥骨肌孔是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素。

[1]中華外科學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案(修改稿)[J].中華普通外科雜志,2004,19:162.

[2]李基業(yè),劉飛德,姚勝,等.改良Kugel補(bǔ)片前入路腹膜前修補(bǔ)腹股溝疝(附35例報告)[J].中華微創(chuàng)外科雜志,2007,7:287-288.

[3]李福年,周榮祥,李揚(yáng).腹壁與疝外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:213-240.

[4]陳杰.腹股溝區(qū)的解剖學(xué)再認(rèn)識[J].中華疝和腹壁外科雜志,2007,8:7.

[5]陳杰,那冬英,申英末,等.局麻神經(jīng)阻滯在腹股溝無張力疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志,2005,20:107-108.