模擬機(jī)對(duì)宮頸癌放射治療擺位誤差的研究

秦蕾

在腫瘤的放射治療的整個(gè)過程中，都需要保證精確的擺位和復(fù)位，否則就可能造成靶區(qū)的劑量不足和正常組織劑量超量。ICRV24[1]號(hào)報(bào)告指出:靶區(qū)劑量偏離最佳位置±5%時(shí)，就有可能使原發(fā)腫瘤失控，加大局部失控的幾率，或是放射并發(fā)癥增加。而±5%的精確性是理想與現(xiàn)實(shí)的折中選擇。宮頸癌是常見的婦科腫瘤，放射治療是常用的、有效的治療方法，常采用盆腔源皮距前后對(duì)穿野外照射30GY～50GY后加銥192后裝腔內(nèi)照射30GY～36GY，在盆腔外照射實(shí)施過程中，每次患者體位的差異，以及照射野的重復(fù)性是本次研究的關(guān)注點(diǎn)，我們利用模擬定位機(jī)進(jìn)行了觀察和檢測(cè)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 宮頸癌患者20例，均為首次做盆腔放療，年齡35～68歲，平均51歲。病理均為鱗癌。分期:Ⅱ期6例，Ⅲ期10例，Ⅳ期4例。常規(guī)源軸距外照射。

1.2 方法 頭朝機(jī)架，仰臥體位，透視證實(shí)體中矢狀線與正中縱向激光燈重和，兩股骨頭基本在同一水平線上，雙手自然放于胸前，在模擬機(jī)透視狀態(tài)下，根據(jù)患者腫瘤大小及病理分期，上界在髂棘(腰椎4，5)水平，下界在恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)界在髂前上棘(股骨頭內(nèi)1/3)附近。將中心定為體厚的一半，照射野確定后，通過視野燈在患者皮膚表面的投影勾畫出輪廓，并采集照射野定位圖像。俯臥位同前。將照射野定位片輸入TPS，制定放療計(jì)劃，然后實(shí)施放射治療。

放療期間每1～2周在模擬機(jī)上按治療條件復(fù)位。先將患者置于模擬機(jī)定位床上，縱向激光燈和患者體中線像重合后，在模擬機(jī)上輸入初次定位時(shí)照射野的大小，左右移動(dòng)床使照射野和患者皮膚表面的輪廓相重合，升降床確定體厚的一半為照射野的中心，然后在模擬機(jī)下采集校野圖像。20例中8例完成4次校野圖像采集，8例3次，4例2次，共計(jì)64次。

1.3 骨性標(biāo)記點(diǎn)的確立 筆者將右側(cè)恥骨(真骨盆內(nèi)的點(diǎn))設(shè)為A點(diǎn)，由于容易和照射野的縱向坐標(biāo)重合，不利于測(cè)量比對(duì)，因此確立以A點(diǎn)到右側(cè)閉孔外緣為本研究的參考點(diǎn)B。

1.4 坐標(biāo)參數(shù)的測(cè)量和比較 采用笛卡爾坐標(biāo)，在照射野圖像上設(shè)患者頭腳方向?yàn)閆軸。左右方向?yàn)閄軸。將定位圖像和重復(fù)體位的校野圖像利用計(jì)算機(jī)的測(cè)量工具測(cè)量出同一患者骨性標(biāo)記點(diǎn)B點(diǎn)到X軸和Z軸的垂直距離。并相對(duì)比，求出絕對(duì)移值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件經(jīng)行數(shù)據(jù)處理和分析。

2 結(jié)果

20例患者的64次重復(fù)體位的校野圖像和原定位圖像比較，同一骨性標(biāo)記點(diǎn)在X,Z軸上的絕對(duì)移值分別為(10.20±2.6)mm，(7.10±1.3)mm,最大值為9.10m，最小值1.3mm，其中移值大于8.00mm的患者1例，考慮為補(bǔ)線時(shí)視覺誤差引起。

3 討論

通常將擺位誤差分為隨機(jī)誤差ó，系統(tǒng)誤差∑及總誤差[2]，系統(tǒng)誤差為實(shí)際治療位置和模擬定位時(shí)位置的差異，一般為機(jī)械誤差，隨機(jī)誤差為每日治療患者身體重復(fù)性的差異。

盆腔照射野的誤差可能與以下因素有關(guān)系:腹式呼吸；肥胖者體型變化；皮膚，體表標(biāo)記線描畫的差異；患者雙腿的間距；技術(shù)員的視覺誤差等；身體軸線的扭曲是產(chǎn)生擺位誤差的另一個(gè)重要原因，尤其表現(xiàn)在X軸上。因患者或體內(nèi)器官運(yùn)動(dòng)和擺位時(shí)允許的誤差不超過8mm[1]，本組研究的檢測(cè)的誤差大部分在允許范圍之內(nèi)。

一般情況下，習(xí)慣運(yùn)用PF和EPID進(jìn)行擺位誤差分析，PF為:定位照相，驗(yàn)證照相和雙曝光照相。(大多數(shù)直線加速器都采用雙曝光照相，在正式治療之前將準(zhǔn)直器分別開到一個(gè)比實(shí)際照射野打的位置和一個(gè)與實(shí)際大小相同的位置分別預(yù)兆幾個(gè)跳數(shù)，這樣就可以同時(shí)看清野內(nèi)外的解剖結(jié)構(gòu)，以此判斷出擺位誤差。)EPID主要用于患者治療前或治療中的位置驗(yàn)證，通過照射野影像與治療計(jì)劃系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)字重建影像進(jìn)行比較，驗(yàn)證患者治療時(shí)照射野的準(zhǔn)確性。兩者共同的缺點(diǎn)是:圖像對(duì)比度低，反映的解剖結(jié)構(gòu)不清晰。這是由于兩者都使用高能的X射線曝光成像，當(dāng)高能射線與組織互相作用時(shí)以康普頓效應(yīng)為主，康普頓效應(yīng)的質(zhì)量衰減系數(shù)和質(zhì)能轉(zhuǎn)移系數(shù)與原子序數(shù)近似無關(guān)，不同組織結(jié)構(gòu)對(duì)高能射線吸收衰減差別不大，因此得到影像對(duì)比度低。而模擬機(jī)的X射線球管照相輸出為90kv,透視輸出為125kv。屬于淺層X射線，是低能X射線(管電壓低于100kv)，低能時(shí)光電效應(yīng)發(fā)生的概率不同，因此在模擬機(jī)上能得到骨、軟組織對(duì)比度清晰的圖像，更加便于清楚的分析骨性標(biāo)志點(diǎn)的移動(dòng)。

模擬定位片和校野片能較為清楚、直觀的記錄患者照射野的大小，形狀，中心及照射野與人體解剖之間的關(guān)系。通過兩片的比較，清晰地發(fā)現(xiàn)定位畫線誤差，醫(yī)生補(bǔ)線誤差，擺位誤差等。對(duì)于大于8mm的誤差有較直觀的發(fā)現(xiàn)，可以及時(shí)糾正。獲取兩片通過模擬定位機(jī)非常便利，只要勤于校野，同樣可以減少擺位不確定度，有實(shí)際運(yùn)用的價(jià)值。

[1]胡逸民.腫瘤放射物理學(xué)[M].北京:原子能出版社,1999:613-615.

[2]Hurkmans C W,Remeijer P,Lebesque JV,et al.Set-up verification using portal imagine;reive of currert clinical practice[J].Radiather Oncol,2005,58(2):105-120.