高齡慢性腎功能衰竭患者血液透析的臨床探討

張鋒 陳麗君 吳芳 李彬

隨著人口的老齡化日益明顯和血液凈化技術的日臻完善，高齡慢性腎功能衰竭透析患者也增加。但由于老年患者的生理因素以及其他不利因素的影響下，其比一般成年人對透析的耐受性差，更易發生透析時的并發癥。所以，如何提高這類患者血液透析的治療水平、減少并發癥的發生、提高存活率、改善患者生活質量已是迫切需要解決的問題。現就我院自1999～2008年對62例高齡患者的血液透析資料分析報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 1999～2008年，我院共接收62例70歲以上老年終末期腎病行血液透析。男38例，女24例；其中70～80歲52例，80歲以上10例，平均年齡76.6歲。透析時間1～4年。原發病:高血壓腎小動脈硬化癥23例，糖尿病腎病20例，慢性腎小球腎炎12例，梗阻性腎病2例，多發性骨髓瘤腎病1例，慢性間質性腎炎1例，多囊腎1例，其他2例。其中合并高血壓53例(85.5%)，心臟擴大40例(64.5%)，心衰38例(61.3%)，肺部感染32例(51.6%)，心律失常28例(45.2%)，心包積液15例(24.2%)，上消化道出血14例(22.6%)，腹水8例(12.3%)，尿毒癥腦病4例(6.4%)。

1.2 透析方法 所有患者均采用Frssenius F6透析器，德國貝朗血透機，碳酸氫鹽透析，每周2～3次，每次4～5h，血流量180～250mL/min，透析液流量500mL/min，透析液成分:Na+138～140mmol/L、K+2.5～3.5mmol/L、Ca2+3.0～3.5mmol/L、Mg2+0.5～1.0mmol/L、Cl-105～110mmol/L、HCO-333～36mmol/L。使用普通肝素或低分子肝素抗凝。血管通路:均采用動靜脈內瘺或開始時頸內靜脈插管過渡到動靜脈內瘺。

1.3 觀察指標 與病因或透析相關并發癥和存活率。

2 結果

2.1 療效與轉歸 62例慢性腎功能衰竭患者，血液透析時間3～52個月，平均(14.6±10.1)個月，其中死亡42例，轉院12例，繼續透析8例。死亡原因:心血管并發癥18例(心衰12例、心律失常5例、心肌梗死1例)，肺部等感染10例，多臟器衰竭5例，腦血管意外4例，惡性腫瘤3例，上消化道出血和電解質紊亂各1例。

2.2 并發癥 ①心力衰竭。在透析過程中出現心力衰竭者43例，心力衰竭發生率達69.4%。心力衰竭的發生率從病因看以糖尿病腎病發生率80.0%(16/20例)最多，高血壓腎小動脈硬化癥發生率65.1%(15/23例)次之；從病程來看，透析時間越晚、腎功能衰竭越嚴重，心力衰竭發生率越高；從年齡情況看，各年齡段心力衰竭發生率無明顯差異。②營養不良、低蛋白血癥發生率85.4%(53/62例)，發生原因與高齡、腎衰竭程度、透析的早晚關系密切。③在透析治療過程中出現腦出血或缺血性腦梗死發生率20.9%(13/62例)，明顯高于其他年齡組透析患者腦血管病發生率。

2.3 存活率 62例患者存活1年以內者30例(48.4%)，存活1年以上者32例(51.6%)，最長達5年8個月。分析死亡原因:1年內死亡者以心力衰竭(37/62，59.7%)最多；1年以上死亡者以多臟器衰竭和營養不良為多。存活率與原發病也有一定的相關性，糖尿病腎病患者1年內死亡率(17/20，85.0%)顯著高于其他病因所致尿毒癥患者。

3 討論

慢性腎衰竭發生隨年齡增長而增加，隨著疾病譜的變化，導致高齡患者慢性腎衰竭的基礎疾病也發生改變，在老年人中，糖尿病、高血壓等要占較大比例，高血壓(包括腎性高血壓)、糖尿病和梗阻性腎病占40%～60%[1-2]。本組資料顯示高齡透析患者原發病因主要是高血壓腎小動脈硬化和糖尿病腎病。

影響患者生存率最重要的因素是并發癥[3]。透析期間導致死亡的主要原因是心血管并發癥和感染，絕大多數老年患者的心血管系統已有一定器質損害，心、肺功能有不同程度下降，腎功能損害、尿毒素的增加與各種高危因素的存在，使血透時心血管并發癥的發生較多。長期血液透析的高齡患者免疫力更低下，同時因營養不良，更易發生感染性疾病。嚴重營養不良也是老年患者死亡的重要原因。老年人尤其是高齡腎衰患者，由于蛋白攝入不足、尿毒癥毒素作用、微炎癥狀態、透析中蛋白等營養物質丟失等因素更易發生營養不良。

本組資料顯示，存活期＞1年和＜1年的患者比較，開始透析前貧血程度較輕，血漿蛋白水平更高，心胸比率更小，透析間血色素、血漿蛋白、血漿肌酐、尿素氮水平和Kt/V等指標更高，表明營養狀況更好，透析更充分，心血管和感染并發癥發生率更少。

因此，對高齡腎功能衰竭患者的血液透析應注意:①盡早充分透析:多數學者認為，早期開始透析可以提高患者生存率[3]。在肌酐清除率＜15L/min時即開始透析。早期充分透析可以及早清除毒素，改善全身狀況，減少并發癥，提高生存質量。②透析前、中要防治心血管并發癥:資料說明，老年人血透并發癥與心血管并發癥有密切關系，因此在透析前，必須早期控制高血壓，減少心衰發生頻率。血液透析過程中低血壓的發生與透析間期體重增加過多而使透析時超濾量太高導致循環血量的急驟減少，心肌功能失調，血管功能失調，組織缺血、降壓藥物使用不當、透析中進食等因素有關。因此在宣教時應交待患者透析間期注意少飲水，要求體重增加小于1kg/日，進餐時適當降低血流量或停止超濾，積極改善營養狀態，糾正貧血，減少發生低血壓的因素。③應積極防治感染，同時在透析過程中嚴格執行無菌操作技術，以免發生醫源性感染。④積極糾正營養不良:營養不良的慢性腎衰竭患者相對地更易出現各種難以糾正的并發癥與合并癥。因此，在透析前后對營養狀況的監測與評估應予以重視，并采取有效積極措施，加以糾正。在早期充分透析的同時，應給患者制訂適合個體化的營養治療方案，提高患者生活質量，減少并發癥的發生，提高存活率。

總之，慢性血液透析患者中高齡患者的比例有逐年增加的傾向，說明高齡血液透析患者的長期存活率在逐步提高，實行個體化的透析和治療，有助于減少高齡透析患者的并發癥發生和提高生存率。

[1]王海燕.腎衰竭[M].上海:上海科學技術出版社,2003:315.

[2]黎磊石,劉志紅.中國腎臟病學[M].北京:人民軍醫出版社,2008:1280.

[3]王質剛,血液透析在腎衰竭中的應用[J].中華臨床醫師雜志:電子版,2009,3(6):897-903.