急性腸系膜血管阻塞32例診治體會(huì)

凌平 龔昆梅

急性腸系膜血管阻塞是由于腸系膜血管血栓形成或者血栓栓子的堵塞導(dǎo)致腸管血運(yùn)障礙。急性腸系膜血管阻塞一旦發(fā)生，其病情便非常嚴(yán)重[1-2]。急性腸系膜血管阻塞沒(méi)有特異的臨床表現(xiàn)，因此非常容易延誤診治。為了提高對(duì)于該病的認(rèn)識(shí)，特回顧性分析2000年1月～2009年7月入院治療的32例急性腸系膜血管阻塞患者的診斷和治療情況，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共32例，其中男性20例，女性12例，年齡23～70歲。發(fā)病時(shí)間為2～32h。既往病史如下:8例風(fēng)濕性心臟病，1例急性胰腺炎，1例感染性心內(nèi)膜炎，2例脾切除術(shù)后，16例冠心病，1例中晚期妊娠。

1.2 臨床表現(xiàn) 排氣排便者有24例，腹瀉、柏油樣便或血便者有16例，突然發(fā)生腹部劇痛者有25例，持續(xù)性腹部脹痛且進(jìn)行性加劇者有15例。部分患者腹脹逐漸加重，出現(xiàn)腹膜刺激征。27例患者行腹腔穿刺，其中2例患者為陰性，25例患者抽出血性或淡黃色的液體。28例患者行腹部X光檢查，其中25例患者小腸有氣液平面，3例患者沒(méi)有異常表現(xiàn)。5例患者行腸系膜上動(dòng)脈造影顯示為血栓栓塞。5例患者行CT檢查示病變腸管增厚，3例患者行MRI檢查示腸系膜上靜脈血栓形成。

1.3 診斷 本組患者在2003年以前發(fā)現(xiàn)的有15例，到手術(shù)前確診的有3例患者，診斷率為20.0%。2003年以后發(fā)現(xiàn)17例患者，到手術(shù)前明確診斷的有9例患者，診斷率為52.9%。外科手術(shù)前診斷腸系膜血管栓塞有10例，腸梗阻的有12例，急性胰腺炎的有5例，腹膜炎的有3例，下消化道出血的有1例，闌尾炎的有1例。

2 結(jié)果

本組患者共有32例，死亡9例，其中5例患者于手術(shù)后2個(gè)月內(nèi)死于中毒性休克，出院后4例患者死于短腸綜合征4例。在本組患者32例中，有27例患者行剖腹探查，23例患者予小腸切除，保留小腸50～150cm，3例患者同時(shí)切除部分結(jié)腸。有5例患者在病后1h或者3h內(nèi)經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈造影證實(shí)動(dòng)脈栓塞后立刻用尿激酶局部溶栓，2例獲得成功。另外有1例患者在發(fā)病3h術(shù)前造影診為腸系膜上動(dòng)脈栓塞，在動(dòng)脈栓塞處切開(kāi)取栓成功。外科手術(shù)后均行抗凝治療，沒(méi)有一例患者復(fù)發(fā)。

3 討論

急性腸系膜血管阻塞是由于各種原因所引起的腸系膜血管血流量的減少，導(dǎo)致腸壁缺血壞死以及腸管運(yùn)動(dòng)功能障礙的一種臨床綜合征。急性腸系膜血管阻塞常見(jiàn)的原因包括急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞和血栓形成、急性腸系膜上靜脈血栓形成以及非腸系膜血管性腸梗阻。目前在臨床上，一般以腸系膜上動(dòng)脈阻塞最常見(jiàn)[3-4]。

Bergan三聯(lián)癥，即劇烈急腹痛、既往有器質(zhì)性心臟病和肢體栓塞史以及強(qiáng)烈的胃腸道排空癥狀(頻繁嘔吐和腹瀉)為急性腸系膜血管阻塞的早期臨床表現(xiàn)。患者一般主訴腹痛劇烈但是查體在腹部卻多無(wú)固定壓痛，表現(xiàn)出“癥狀體征的嚴(yán)重不符”表現(xiàn)，隨著病情的發(fā)展可發(fā)生彌漫性腹膜炎、血性腹水等絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)[5-6]。

急性腸系膜血管阻塞容易誤診，常見(jiàn)的誤診原因包括以下幾個(gè):(1)急診患者常常病情發(fā)展迅速，狀態(tài)很差，不允許做進(jìn)一步相關(guān)的檢查。(2)腹痛部位常常不固定，疼痛程度不一致，便血、腹膜刺激征出現(xiàn)較晚，癥狀體征沒(méi)有什么特異性，早期確診非常困難(實(shí)驗(yàn)室檢查雖有白細(xì)胞增高、肌酸激酶升高、酸中毒等表現(xiàn)，但沒(méi)有特異性，對(duì)于早期診斷沒(méi)有意義)。(3)腹部X線平片可以發(fā)現(xiàn)腸梗阻、腸積氣等表現(xiàn)，但是不能發(fā)現(xiàn)腸系膜血管缺血的改變。(4)急性腸系膜血管阻塞比較少見(jiàn)，一般的臨床醫(yī)生對(duì)其了解不多，主觀認(rèn)識(shí)不足，在遇到腹痛待查的患者時(shí)，首先考慮的是胰腺炎、腸梗阻等常見(jiàn)病，早期不易想到急性腸系膜血管阻塞，從而延誤該病的診斷。(5)超聲多普勒檢查可顯示腸系膜的血流量、腸壁及腸系膜的增生程度，強(qiáng)化檢查可顯示出病變腸管的變化，對(duì)診斷具有重要的參考價(jià)值，但往往受到檢查人員的技術(shù)水平、腸管積氣等因素的嚴(yán)重影響，不能進(jìn)行早期的確診。結(jié)腸鏡檢查、鋇灌腸雖然可以發(fā)現(xiàn)腸管缺血的改變，但需要腸道準(zhǔn)備，而且腸壁缺血壞死易發(fā)生穿孔，有很大的危險(xiǎn)性和不確定性，這些都使得它的應(yīng)用受到了極大的限制，難以在臨床上廣泛的應(yīng)用。

早期診斷腸系膜缺血性疾病最有價(jià)值的方法就是選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影。選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影可以幫助鑒別腸系膜血管缺血是栓塞、血栓形成，還是重度腸系膜血管痙攣所致。但是由于急性腸系膜血管阻塞進(jìn)展非常迅速，患者往往很快處于休克的狀態(tài)，沒(méi)有辦法配合醫(yī)生進(jìn)行檢查。此外，在多數(shù)基層醫(yī)院還沒(méi)有條件開(kāi)展選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影檢查，因此選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影不能被廣泛應(yīng)用于臨床。所以，人們?cè)诓粩嗟膶ふ倚碌目煽康脑\斷選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影的方法，以早期確診急性腸系膜血管阻塞。急性腸系膜血管阻塞常常有血栓形成，而在血栓形成時(shí)，血漿凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Fib等物質(zhì)大量增加，纖維蛋白原、蛋白C及蛋白S急劇的減少，血小板聚集，黏附增加，使得血液處于高凝狀態(tài)。DD二聚體是在凝血酶及因子Ⅻ作用下交聯(lián)纖維蛋白溶解作用后的終末產(chǎn)物，體內(nèi)有血栓形成及溶解發(fā)生時(shí)，血漿中DD二聚體水平會(huì)發(fā)生顯著的升高，急性腸系膜血管阻塞時(shí)由于纖維蛋白溶解作用可使DD二聚體在血漿中的含量增加，研究認(rèn)為，DD二聚體血漿水平升高是急性腸系膜血管阻塞發(fā)生的一個(gè)敏感性指標(biāo)，急性腸系膜血管阻塞時(shí)，早期血漿中的DD二聚體升高最明顯，經(jīng)有效的抗凝治療后DD二聚體開(kāi)始下降，病情穩(wěn)定后DD二聚體基本降至正常，這些表明DD二聚體的變化與病情的演變過(guò)程也密切相關(guān)。由于DD二聚體血漿水平測(cè)定簡(jiǎn)易、快速、價(jià)廉，因此目前一般將DD二聚體的測(cè)定作為排除急性腸系膜血管阻塞的首選方法之一。現(xiàn)在人們一般認(rèn)為，對(duì)于下列疾病應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行DD二聚體測(cè)定:臨床上診斷不明的，懷疑急性腸系膜血管阻塞急腹癥患者，尤其是伴有感染性心內(nèi)膜炎、血液高凝狀態(tài)、腹腔感染、腸系膜靜脈損傷、近期心梗、風(fēng)濕性心瓣膜病伴房顫、冠心病、長(zhǎng)期口服避孕藥以及有周?chē)ㄐ圆∈返饶c系膜血管阻塞高危因素的患者。可以說(shuō)DD二聚體測(cè)定，有助于早期發(fā)現(xiàn)急性腸系膜血管阻塞患者，降低急性腸系膜血管阻塞患者的病死率[3-4,7-8]。

腸系膜血管阻塞的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種方法。非手術(shù)治療主要包括應(yīng)用擴(kuò)血管、抗凝和溶栓藥物。手術(shù)治療包括疏通腸系膜血管和切除壞死腸管。術(shù)后常需要較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用擴(kuò)血管藥物、胃腸減壓、吸氧和腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以保證殘留的腸管不發(fā)生缺氧，并耐心等待胃腸功能的自然恢復(fù)[7,9-10]。

總之，臨床上加強(qiáng)對(duì)腸系膜血管阻塞的警惕性，選擇合適的治療方案，減少并發(fā)癥，降低病死率是治療患者的關(guān)鍵。

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