電視胸腔鏡在胸腺切除術中的應用

吳曉鵬

2006年8月～2008年9月我院應用電視胸腔鏡行胸腺切除術10例，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組10例，其中女6例，男4例；年齡35～78歲；其中胸腺瘤合并重癥肌無力8例，單純胸腺瘤2例。按Ossermen分型I型7例，IIA型3例；經右胸入路8例，經左胸入路2例。我們更習慣右胸入路。

1.2 手術方法

術前準備同常規開胸手術，重癥肌無力患者將膽堿酯酶抑制劑用量降至最低維持量。全組均采用全身麻醉，雙腔管氣管插管。健側后仰15°～30°的半側臥位。通常用3個1.5cm的套管切口。胸腔鏡放在腋后線第6肋間，操作套管在腋中線第3肋間以及腋前線第5肋間。有時需在腋后線上放置一套管用于術中向后外側牽拉肺臟。分離可能存在的胸膜粘連，顯露前縱隔結構，探查胸腺瘤。以上腔靜脈為標志，自其前方縱行切開縱隔胸膜，并分離開前縱隔脂肪及胸腺右葉，自心底處鈍銳性分離出胸腺的右下極。將胸腺右葉連同縱隔胸膜拉向后下方，從胸骨后乳內動脈內側切開前縱隔胸膜并鈍銳性分離至左側胸膜，同法分離出胸腺的左下極，將胸腺上提并分離，胸腺靜脈通常來自左無名靜脈，清楚分離出后用鈦夾鉗閉后切斷。分離出胸腺上極時用卵圓鉗抓持其根部向下牽拉，將雙上極完整拔出。用卵圓鉗抓起前縱隔區域內的脂肪組織，包括上腔靜脈旁、心包前、主肺動脈窗脂肪組織，用電刀、鈍吸引器頭或其他剝離子分離切除。切除范圍包括雙側膈神經以前，膈肌以上至胸頂的全部脂肪組織。

2 結果

本組手術均獲成功，手術時間平均2h，住院時間平均10d，治療效果滿意，8例重癥肌無力患者3例癥狀明顯好轉，5例完全緩解，不需口服膽堿酯酶抑制劑，術后均在24h內拔除氣管插管，無肺部并發癥及其他并發癥。

3 討論

電視胸腔鏡下胸腺切除能避免胸骨正中切口，對一些特殊人群尤其是年輕女性患者顯得尤為重要，隨著胸腔鏡技術的不斷提高，在完全胸腔鏡下行胸腺切除逐漸顯露出超出普通開胸手術的明顯優勢。手術前胸部X線和胸部CT顯示為前縱隔孤立，界限清楚，包膜完整，腫物偏向一側胸腔，腫瘤直徑不超過3cm的可考慮胸腔鏡探查[1]。無論手術徑路如何，得到普遍認同的是治療重癥肌無力應該行完全的胸腺切除。從外科技術而言，胸腔鏡下能完成完全的胸腺切除[2]。術中要熟悉胸腺的解剖特點及與周圍大血管的毗鄰關系，要明確顯露胸腺動靜脈予以穩妥鉗夾后切斷。治療重癥肌無力的胸腺切除術要盡可能切除前縱隔的脂肪組織，避免膈神經損傷。同時術前應使用能控制癥狀的吡啶斯的明維持量，術晨加用一個劑量，術前可留置胃管以便術后給予吡啶斯的明，術后嚴密觀察，一旦發現重癥肌無力危象應立即進行氣管插管或氣管切開呼吸機輔助通氣。術后仍需給予一定量的吡啶斯的明維持，并可根據病情逐步減量。

總之電視胸腔鏡應用于胸腺切除術具有創傷小、疼痛輕、恢復快、符合美容需求等優點，完全可以取代部分開胸手術，是一種非常有前途的技術。

[1]張國良.實用胸部外科學[M].北京:中國醫藥科技出版社,2007:1162.

[2]劉會平,李劍鋒,吳怡成,等.電視胸腔鏡胸腺擴大切除治療重癥肌無力107例臨床分析[J].中華外科雜志,2005,43(10):625-627.