肝細胞癌CT增強與超聲造影強化模式的對比研究

鄔曉明 于韜 鄧元 羅婭紅 梁凱 那麗莉 邱巖 張雷

肝細胞癌是我國最常見的原發(fā)性肝癌類型，其診斷有賴于影像學方法，CT增強掃描在此領域具有突出價值。以往，影像醫(yī)學將肝細胞癌CT增強強化模式總結為“早出早歸”，據(jù)此診斷肝細胞癌的準確率約60%。對于CT增強不典型的肝細胞癌進行確切的診斷，一直是影像醫(yī)學研究的難點。近年來，超聲造影技術出現(xiàn)并應用于臨床，在肝臟良惡性腫瘤的鑒別診斷上亦日益顯示出其特有的優(yōu)勢[1-3]。因此，筆者擬通過對1組肝細胞癌患者同時應用MSCT增強掃描和超聲造影檢查，探討肝細胞癌CT增強與超聲造影強化模式的差異，為臨床上肝細胞癌的確切診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年5月～2007年12月間遼寧省腫瘤醫(yī)院肝膽外科收治并行手術治療的肝細胞癌患者15例，均為單發(fā)病灶。其中，男13例，女2例，年齡27～77歲，中位年齡54歲。所有患者均同時應用MSCT增強掃描和超聲造影檢查，2種檢查間隔在10d以內。

1.2 檢查方法

MSCT增強掃描采用美國GE公司Light SPEED16層MSCT機。應用高壓注射器以2.5～3.0mL/s的速度經肘靜脈注射非離子型造影劑優(yōu)維顯(300mg/mL)70～100mL；同時，應用CT高質量掃描模式對全肝臟進行三期增強掃描:分別于注入造影劑后16～25s(動脈期)、35～55s(門靜脈期)和90～180s(延遲期)對全肝進行CT掃描。掃描參數(shù)為:層厚1.25mm，螺距1.375:1，電壓120KA，管電流280mA。掃描后，經ADW4.2工作站對肝臟腫瘤圖像進行觀察并作出診斷。

超聲造影采用意大利百勝公司Technos彩色多普勒超聲儀及CnTI技術。造影時，采用CA431型探頭，頻率2.5～5.0MHz。超聲儀器使用的MI值均低于0.08。超聲造影劑使用Bracco公司SonoVue，注入5mL生理鹽水溶解、振蕩后制備成混懸液。以套管針穿刺肘靜脈并留置后, 快速推注造影劑混懸液2.4ml，而后迅速以5mL生理鹽水沖洗套管針。超聲造影觀察采用三期觀察，以注入SonoVue后10～30s為動脈期，31～120s為門脈期，≥121s為延遲期。

1.3 觀察指標

由1名放射學主任醫(yī)師和超聲學主任醫(yī)師分別觀察各肝細胞癌腫塊在MSCT增強掃描和超聲造影的不同期相上的增強表現(xiàn)，最終總結肝細胞癌腫塊的強化模式。增強表現(xiàn)以正常肝組織的增強水平作為參照,分為無增強、低增強、等增強、高增強4個級別。

1.4 統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計在MSCT增強掃描和超聲造影影像上肝細胞癌的強化模式差異。

2 結果

本組病例，MSCT增強掃描影像上表現(xiàn)為“高—低—低”者10例，表現(xiàn)為“高—等—低”者3例，表現(xiàn)為“高—等—等”者1例，表現(xiàn)為“等—等—高”者1例；超聲造影影像上表現(xiàn)為“高—低—低”者14例，表現(xiàn)為“低—低—低”者1例。

MSCT增強掃描和超聲造影影像對比，本組15例肝細胞癌腫塊中，10例超聲造影與MSCT增強掃描強化模式相似，均表現(xiàn)為“高—低—低”模式，即動脈期均勻/不均勻強化，門靜脈期及延遲期強化明顯減低。其余5例，MSCT增強掃描和超聲造影影像強化模式不完全相同。此5例中，MSCT增強掃描動脈期表現(xiàn)多樣，既表現(xiàn)為動脈期周邊環(huán)狀強化、整體均勻或不均勻強化，也表現(xiàn)為無強化；門脈期及延遲期則呈等密度或高密度，即呈現(xiàn)“慢出”模式。而在此5例腫塊的超聲造影影像上，除1例各時相均無強化外，其余4例均表現(xiàn)為動脈期均勻/不均勻強化，門脈期及延遲期強化減低，即“高—低—低”模式。

經主任醫(yī)師閱片和讀取造影影像后，根據(jù)病變的強化模式，MSCT和超聲診斷肝細胞癌的準確率分別為86.67%(13/15)和93.33%(14/15)。

3 討論

眾所周知，乙型肝炎所導致的肝硬化是肝細胞癌發(fā)病的重要原因[1]。鑒于國人乙型肝炎患者眾多、所致肝硬化發(fā)病率居高不下的國情，有針對性地應用MSCT增強掃描和超聲造影檢查等影像學手段，對肝細胞癌進行早期、準確診斷，具有突出的臨床應用價值。

3.1 肝細胞癌CT增強與超聲造影的成像原理

人正常肝臟由門靜脈、肝動脈雙重供血。其中，門靜脈供血占肝臟的75%～85%，肝動脈供血占肝臟的15%～25%[4]。而在肝硬化結節(jié)向肝細胞癌進展的過程中，伴隨著肝硬化結節(jié)內肝細胞形態(tài)的演變，結節(jié)內血供也發(fā)生著動態(tài)的變化，即門靜脈血供逐漸減少，肝動脈血供逐漸增多。最終，肝動脈供血占肝細胞癌的85%～90%，而門靜脈供血僅占肝細胞癌的10%～15%[4]。因此，利用不同類型的造影劑在不同的血流期相上，在正常肝臟和肝細胞癌病灶的分布不同，可以較確切地對肝細胞癌進行診斷。

本研究所應用的CT造影劑—優(yōu)維顯是非離子型碘造影劑，能夠較好地在CT掃描過程中顯影。但是，碘造影劑屬于細胞外間隙對比劑，在生物學分布沒有特異性，不僅能夠分布在毛細血管內，還可以通過滲透作用透過毛細血管的基膜，彌散到血管外的結締組織間隙。因此，MSCT增強掃描時肝細胞癌組織的強化既決定于其血流灌注狀態(tài)，也決定于血管內對比劑和細胞外液的對比劑量[5]。

而本研究所應用的超聲造影劑—SonoVue則是血池性造影劑。90%的SonoVue微泡粒徑小于8μm。SonoVue微泡由六氟化硫微泡和磷脂包膜組成，不僅外殼具有柔順性和穩(wěn)定性，而且在較低聲壓下易出現(xiàn)諧振，并在血液中維持較長時間，故造影時有足夠的時間觀察肝細胞癌增強的動態(tài)變化。更為重要的是，作為血池性造影劑，SonoVue僅能分布于毛細血管內，不能進入血管外的結締組織間隙。因此，超聲造影時肝細胞癌組織的強化僅決定于其血流灌注狀態(tài)[6]。

3.2 肝細胞癌MSCT增強與超聲造影強化模式的差異

本研究表明，肝細胞癌的MSCT增強與超聲造影強化模式間具有較大的相似之處，但也的確存在著一定的差異[7]。其中，66.66%(10/15)的肝細胞癌在MSCT增強掃描時因表現(xiàn)為典型的“早出早歸”模式而得到正確診斷；另有20.00%(3/15)的肝細胞癌盡管強化模式稍具差異，仍能在結合形態(tài)學改變后得到正確診斷；而有13.33%(2/15)的肝細胞癌因強化模式表現(xiàn)為不典型而誤診。而在超聲造影檢查中，93.33%(14/15)的肝細胞癌均表現(xiàn)為典型的“早出早歸”模式，僅有6.66%(1/15)的肝細胞癌因強化模式表現(xiàn)為不典型而誤診。

Quaia等[8]提出，MSCT動態(tài)增強掃描可反映肝細胞癌的分化程度、組織結構和血流動力學。本組病例，10例肝細胞癌MSCT表現(xiàn)為典型的“早出早歸”改變，而另5例肝細胞癌MSCT增強掃描則表現(xiàn)為“慢出”模式。回顧性分析，鏡下可見后5例肝細胞癌組織內殘存門靜脈血管明顯多于前者。因此我們認為，存在門靜脈參與供血可能是造成肝細胞癌“同病異影”的重要原因。

但是，MSCT表現(xiàn)為“慢出”模式的5例肝細胞癌，在超聲造影中4例表現(xiàn)為典型的“高—低—低”模式。我們認為，細胞外間隙對比劑(碘對比劑)和血池性造影劑(SonoVue)的生物學分布特征決定了這種影像學差異。在MSCT增強掃描中，滲入組織間隙的造影劑亦造成“癌腫區(qū)輕度強化”的假象，其消散依賴于緩慢的組織液擴散作用，因此，顯示為“慢出”模式。而在超聲造影時，造影劑不進入細胞外組織間隙，造影劑的消散完全取決于真實的血流灌注狀態(tài)。因此我們認為，利用肝細胞癌的超聲造影延遲期強化特征較為穩(wěn)定的特點，對于MSCT強化不典型的肝細胞癌進行診斷具有一定的臨床應用價值。

本組病例，1例肝細胞癌因MSCT增強模式表現(xiàn)為“等—等—高”、超聲造影各時相均無強化而誤診。回顧性分析，該病灶鏡下血供不豐富，血管表現(xiàn)為彌漫分布的枯枝狀改變。盡管MSCT增強掃描和超聲造影在乏血供肝細胞癌的診斷上都受到極大的限制，但是，MSCT增強掃描具有延遲時間上的優(yōu)勢，可能較超聲造影具有更大的實用價值。

總之，肝細胞癌的MSCT增強與超聲造影強化模式較為相似，但也的確存在著一定的差異，這可能是由不同類型造影劑的生物學分布特征以及腫瘤內門靜脈參與供血所造成的。由于本研究樣本量較小，所獲結論尚待進一步的研究驗證。

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