動力髖治療股骨粗隆間骨折94例分析

吳先良 張賜鑫 肖勝添 黃亮興

股骨粗隆間骨折是常見的髖部骨折，多發生于老年人，傷后髖部疼痛，不能站立或行走，下肢短縮及外旋畸形明顯，查體可見患側粗隆升高，局部腫脹及瘀斑，局部壓痛明顯，叩擊足跟部常引起患處劇烈疼痛，發病率占肢骨骨折3.51%[1]，其治療方法包括牽引保守治療和手術切開復位內固定等，常因患者的年齡、全身狀況、骨折類型、骨質情況及治療方法的不同，其預后和患者康復結局差異亦較大。股骨粗隆間骨折的內固定術可減少骨折的畸形愈合，改善功能，使患者早期活動，以及降低長期臥床帶來的褥瘡、肺部感染等并發癥的發生。現主張對能耐受手術的患者應盡早行手術治療[2]。特別是隨著外科手術技術的提高和內固定材料的改進，動力髖螺釘(Dynamic Hip Screw，DHS)已成為臨床治療髖部骨折常用且較成熟的一種手術方法。2000年3月以來，我科采用動力髖螺釘(DHS)內固定方法治療股骨粗隆間骨折94例，取得了較好的治療效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者均來自2000年3月～2008年2月我科收治股骨粗隆間骨折患者94例，男68例，女26例；年齡35～78歲，平均55歲。跌倒摔傷57例，車禍傷18例，墜落傷12例，重物砸傷7例。左側52例，右側42例。傷后24h內24例，傷后2～7d32例，傷后8～14d26例，傷后＞2w12例。本組94例粗隆間骨折按Evan’s分型，I型I度8例，I型II度16例，I型III度35例，I型IV度28例，II型7例。合并有糖尿病12例，高血壓病6例，心腦血管疾病17例。

1.2 術前準備 入院后行脛骨結節牽引，常規行術前檢查，排除嚴重的心肺腦疾病，對合并有內科疾病的患者給予積極治療合并癥，評估患者手術耐受能力，擇期手術；術前請麻醉科醫師共同參加術前討論，制定嚴密的手術方案；術前仔細閱片，充分認識骨折類型、強度及碎骨塊位置，為術中順利復位和固定創造條件；術前常規備血200～800ml；術前常規30min靜脈給予抗生素。

1.3 手術方法 采用硬膜外麻醉或器官內插管麻醉，C臂X光機透視監控下手術。取仰臥位，臀部墊高，患側髖部抬高15°，股骨粗隆部股外側切口，約15～20cm。暴露股骨大粗隆下及股骨干上段。在直視下將骨折塊解剖復位，確認骨折復位良好后，在大粗隆下2cm，與股骨干成135°鉆入定位導針，再用組合絞刀擴孔，并依據定位導針選擇合適長度的動力髖螺釘擰入，調整鋼板位置，使其與外側骨皮質完全貼合，擰入長度適宜的中空螺釘，以增強固定的穩定性，對于有移位較大的小轉子骨折塊需通過鋼板上方的釘孔內擰入松質骨拉力螺釘固定；對于大轉子骨折塊需用大轉子支持鋼板，鋼絲固定。術中用C臂X光機檢查骨折復位及固定情況。沖洗傷口，放置引流管，逐層關閉切口。

1.4 術后處理 給予預防性應用抗生素、抗凝劑及鎮痛藥物，輸液維持水電解質平衡，補充營養和維生素等；囑患者患肢置中立位，無需牽引或石膏外固定。鼓勵患者行股四頭肌收縮鍛煉及膝髖關節的主動功能練習，12～14d可拆線，拆線后可以進行屈髖屈膝鍛煉或扶拐不負重下地適當活動。3個月后門診定期攝片復查，待X線片顯示骨折對縫良好，臨床愈合后可以棄拐負重行走。

2 結果

本組94例，術后均獲隨訪，隨訪時間為6～18個月。采用Kudernam療效評定標準[3]，根據局部疼痛、髖關節活動范圍和步態進行評分，優:＞16分；良:13～16分；可:9～12分；差:＜9分。評定結果:優38例，良46例，可7例，差3例，優良率89.36%。其中術中致股骨近端外側皮質崩裂3例；術中髖螺釘穿破股骨頭進入髖臼2例；髖內翻3例；股骨頭壞死1例；1例出現骨折不愈合。骨折骨性愈合時間4～5個月，平均4.4個月。94例患者術后合并切口感染3例，肺部感染5例，并尿路感染2例，下肢深靜脈血栓形成2例。

3 討論

股骨粗隆間骨折的治療目的是使骨折獲得良好復位，堅持早期內固定，減少并發癥，并盡可能恢復傷前活動功能。動力髖技術是股骨粗隆間骨折較為穩定的內固定器，符合股骨上段生物力學特點，具有加壓和滑動的雙重功能，可以使骨折相嵌插穩定的壓縮力，進而增加骨折部的穩定性、促進骨折愈合，減少髖內翻畸形等，具有關節內骨折無創傷技術，保護骨折端及軟組織血管、肌組織及早期活動和負重的優點。股骨粗隆間骨折常為老年患者，多數并發不同程度的內科疾病，術前重視患者的全身狀況，骨折牽引期間則可對并存的高血壓、心臟病、糖尿病等進行綜合治療，為擇期手術創造條件。

本組94例患者入院后均行骨牽引，完善常規檢查，評估患者健康情況、手術耐受情況，積極治療并發癥。劉玉等[4]認為粗隆間骨折的復位情況，骨骼的質量，內固定物的選擇和置入的位置是影響療效的重要因素。我們主張術中盡可能解剖復位固定骨折端，準確放置動力髖螺釘鋼板，注意髖內側結構復位與重建，恢復股骨矩的完整性，防止因外側鋼板所受彎曲應力較大而出現的螺釘松動拔出及斷裂，可有效預防髖內翻發生。在通過套筒鋼板的最上一個螺孔時用螺釘固定小粗隆，若固定困難時，采用螺釘固定，恢復內側支持結構的穩定性。在堅強內固定的基礎上進行下肢的肌肉訓練和髖膝踝的關節鍛煉，可使患者早期下床活動，可根據骨折類型和隨訪X線片骨折愈合情況決定下地負重時間。本組病例的隨訪結果說明，動力髖螺釘手術治療股骨粗隆間骨折是有效的，也是患者能夠接受的較為滿意的治療方法。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2004:800-801.

[2]王滿宜.加強股骨近端骨折的臨床研究[J].中華創傷骨科雜志,2004,6(5):6-8.

[3]陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實用骨科學[M].3版.北京:人民軍醫出版社,2006:485-489.