腹部開放性損傷19例診治體會

陳國健

腹部開放性損傷19例診治體會

陳國健

目的探討腹部開放性損傷的臨床治療方法。方法回顧性分析2006年1月～2008年12月19例開放性腹部損傷患者的臨床資料。結果單純縫合3例，開放探查16例，陰性探查2例，二次手術2例，術后切口感染2例，感染性休克死亡1例，治愈18例，死亡率為5.26%。結論開放性腹部損傷，及時判斷是否內臟損傷、正確掌握手術時機和處理原則是治愈的關鍵。

腹部開放性損傷；手術時機；處理原則

腹部開放性損傷是臨床常見急癥，由于大出血及空腔臟器破裂造成腹部感染是主要的致死原因，因此，早期正確的診斷和及時適當的處理是降低腹部開放性損傷病死率的關鍵[1]。我院自2006年1月～2008年12月共收治腹部開放性損傷患者19例，現將資料回顧性分析報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組腹部開放性損傷患者19例，男性16例，女性3例，年齡18～47歲。損傷原因：刀刺傷15例，其他金屬類刺傷2例，木竹類刺傷2例。單純腹壁穿透傷5例，合并腹內臟器損傷14例，其中胃腸損傷12例，肝脾破裂4例，腸系膜損傷2例，膀胱損傷1例。

1.2 治療方法 本組單純性腹壁縫合3例，剖腹探查16例，其中探查陰性2例，行小腸破裂修補10例，胃破裂修補1例，結腸1期修補1例，肝破裂修補1例，脾破裂切除3例，腸系膜血管結扎止血修補2例，膀胱修補1例。

2 結果

術后死亡1例為感染性休克致死，死亡率為5.26%。術后2例切口感染延期愈合。18例痊愈出院。

3 討論

3.1 診斷 詳細了解受傷過程和檢查體征是診斷腹壁開放性損傷的主要依據。腹壁開放性損傷診斷中需要認真考慮的是判斷是否有內臟損傷，多數患者根據臨床表現即可確定內臟是否受損，但仍有少數傷者的診斷并不容易。我認為通過詳細了解受傷史、重視全身情況的觀察、全面而有重點的體格檢查和進行必要的實驗室檢查，如發現下列情況之一者，應考慮有腹內臟器損傷：(1)早期出現休克征象者(尤其是出血性休克)；(2)有持續性甚至進行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；(3)有明顯腹膜刺激征者；(4)有氣腹表現或腹部出現移動性濁音者；(5)有便血、嘔血或尿血者；(6)直腸指診發現前壁有壓痛或波動感，或指套染血者。腹部損傷病人如發生頑固性休克，盡管同時有其他部位的多發性損傷，但其原因一般都是腹內臟器損傷所致。腹內臟器受到損傷，應先確定是哪一類臟器受損，然后考慮具體臟器。由于致傷原因及傷情的不同，腹部損傷后的臨床表現可有很大差異，肝、脾、胰、腎等實質性器官或大血管損傷主要臨床表現為腹腔內(或腹膜后)出血，包括面色蒼白、脈率加快，嚴重時脈搏微弱，血壓不穩，甚至休克；胃腸道、膽道、膀胱等空腔臟器破裂的主要表現是彌漫性腹膜炎。其程度因空腔臟器內容物不同而異。通常是胃液、膽汁、胰液刺激最強，腸液次之，血液最輕。傷者有時可有氣腹征，爾后可因腸麻痹而出現腹脹，嚴重時可發生感染性休克。如兩類臟器同時破裂，則出血性表現和腹膜炎癥狀可以同時存在。對于一時不能明確有無腹內臟器損傷而生命體征尚穩定的病人，嚴密觀察也是診斷中的一個重要步驟。觀察期間要反復檢查傷情的演變，并根據這些變化，不斷綜合分析，盡早做出結論而不致貽誤治療時機。

3.2 治療

3.2.1 手術指征 對腹部開放性損傷患者，手術時機的選擇尤為重要。患者真正的預后轉歸，在很大程度上取決于診斷和治療的及時性和有效性[2]。明確有腹內臟器損傷者，在做好術前準備的同時，應及時手術治療。對采取多種辦法未能排除腹內臟器損傷或在觀察期間出現以下情況時，應終止觀察，及時進行手術：①腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大者；②腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現明顯腹脹者；③全身情況有惡化趨勢，出現口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細胞計數上升者；④紅細胞計數進行性下降者；⑤血壓由穩定變為不穩定甚至下降者；⑥積極救治休克而情況不見好轉或繼續惡化者。盡管可能會有少數傷者的探查結果為陰性，但腹內臟器損傷被遺漏，有導致死亡的危險。所以，只要嚴格掌握指征，剖腹探查所付出的代價是值得的[3]。

3.2.2 處理原則 結合本組病例，我認為開放性腹部損傷的處理應遵循以下幾個原則：(1)絕大部分內臟損傷患者必須盡早手術：病死率與傷后手術時間有密切關系，傷后2小時內得到及時就診者，90%可望治愈[4]；(2)邊抗休克邊手術，特別是腹內實質性臟器破裂與血管損傷的大出血、休克，切不可寄希望于輸血、輸液會使休克好轉；(3)手術方式應選擇既安全又有效，損傷小而簡單易行的手術，如可以縫補的胃腸穿孔就不應切除；對結腸損傷較安全的處理方法為外置或造口術，而不可強求一期縫合或切除損傷腸斷而加以吻合；(4)手術探查要系統仔細、避免遺漏，如空腔臟器的多處穿孔，如遺漏一處未處理，手術等于失敗。本組有1例患者，因探查遺漏小腸穿孔，導致發生嚴重的感染性休克而死亡；(5)探查結束，應對傷情做全面估計，然后按輕重緩急逐一處理，原則上是先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷；對于穿破性損傷，應先處理污染重的損傷，后處理污染輕的損傷；(6)手術要規范，遵循“保全生命第一，保全器官第二的原則[5]”。

[1]裘法祖,吳階平.黃家駟外科學[M].5版.北京:人民衛生出版社,1992:1015-1019.

[2]黎治良.腹部創傷處理的進展[J].中華創傷雜志,2003,19(3):133-136.

[3]吳在德.外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2003:424.

[4]劉志民,郭允希.傷腹部外科診療參考[M].北京:中國醫藥科技出版社,1994:232.

[5]黃潔夫.加強以腹部創傷為主的多發傷的救治[J].中國實用外科雜志,1999,19(7):387.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.034

435004 湖北省黃石市第八醫院普外科 (陳國健)