超聲引導介入診治細菌性肝膿腫57例的經驗分析

宋文卿 車彥鵬 梁世博

黑龍江163453大慶油田總醫院集團龍南醫院（齊齊哈爾醫學院第五附屬醫院）普外科（宋文卿 車彥鵬 梁世博）

近年來，隨著超聲儀器、穿刺技術和各種針具的發展，超聲引導下對細菌性肝膿腫的治療已由原來的輔助治療地位變為今天的首選治療方法[1]。我院自2003年10月至2009年12月，對57例細菌性肝膿腫行超聲引導下穿刺治療，取得較滿意的臨床效果.

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組57例中，男34例，女23例。年齡34～75歲，平均54.9歲。膿腫位于右肝39例，占68.4%，左肝18例，占31.6%，臨床表現最常見的是發熱(94.3%)、寒戰(56.8%)、右上腹痛(41.7%)及右上腹壓痛(51.5%),背部疼痛(12.4)。主要伴發疾病為糖尿病(12例)、膽道梗阻性疾病 (7例)、冠心病(7例)、高血壓(5例)、急性膽管炎 (1例) 、慢性呼吸性疾病(2例)。實驗室檢查最常見的異常指標包括：白細胞升高(48例)及堿性磷酸酶升高(21例)。糖尿病為最常見并發癥占(21.0%)，約36.3%，病人原因不明。通過臨床特征、生化檢查、影像學檢查以及手術或介入治療明確診斷。膿腫直徑1.5-12.0cm，平均4.2cm。

1.2 手術方法

超聲預先掃查，確定皮膚穿刺點和體內穿刺路徑及體位。常規消毒、局麻后將穿刺針插入膿腔約1/2處，退出針芯，抽吸出膿汁，送細菌培養及常規檢查，用注射器盡量抽盡膿液，然后用生理鹽水500m1+慶大霉素和0.5%甲硝唑液反復沖洗，最后注入少量甲硝唑液并保留。對于膿液黏稠，膿腔過大，有壞死組織塊，膿液難以抽盡者，選擇放置引流管。根據細菌學培養結果選用敏感抗生素。一般一個星期復查B超。臨床治愈標準脹痛等癥狀消失，體溫正常，血常規正常，引流物清澈，膿腔消失或＜3cm，無復發跡象。

2 結果

本組57例病人抽膿最多4次，最少1次，31例放置引流管引流，抽出膿液20～350ml，行細菌培養，陽性39例(63.3%)，陰性18例(36.7%)。培養的細菌主要包括大腸埃希菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌以及厭氧菌等，經藥物沖洗治療后，37例體溫明顯下降，超聲隨訪1-3個月，膿腔消失52例，占94.1%，3例病灶處見團狀略強回聲，未發現液性占位，3例膽道梗阻性疾病因膽道梗阻無法解除最終進行手術治療。

3 討論

肝膿腫是發生在肝臟的急性炎性病變，多為原發，常見細菌感染，肝區鈍痛或者脹痛多屬持續性，有的可伴右肩牽涉痛，右下胸及肝區叩擊痛，腫大的肝有壓痛；如膿腫在肝前下緣比較表淺部位時，可伴有右上腹肌緊張和局部明顯觸痛。巨大的肝膿腫可以使右季肋區呈現飽滿狀態，有時甚至可見局限性隆起，局部皮膚可出現凹陷性水腫。糖尿病患者免疫功能低下，肝膿腫的發生率較正常人群明顯增高，且易形成播散性感染口[2,3].總之，肝膿腫常使病人處于一種極度消耗狀態，并常伴有貧血、低蛋白血癥及水電解質紊亂等。結合病史、癥狀、體征、超聲或CT及血常規變化，能夠及時明確肝膿腫的診斷[4]。單純內科治療療程較長，并發癥也相對較多，故臨床過去多采用外科治療，但外科治療創傷大，經濟負擔重，并且易造成腹腔及切口污染。本組病例均為細菌性肝膿腫，穿刺治療前先經過1～5d足量抗生紊治療，糖尿病患者先控制血糖，年老體弱需營養支持治療。在超聲引導下經皮穿刺置管、抽膿、沖洗及注藥的全過程，均可在彩色超聲下實時監控，準確性高，可避免醫源性損傷。同時，抽出膿液進行細菌學培養及藥敏試驗，有針對性地應用抗生素。本組患者老年、糖尿病患者多見，患者一般情況差，免疫能力低下，多數不能耐受手術，穿刺引流成為治療肝膿腫的首選方法，有特殊的應用價值。超聲引導下穿刺引流治療肝膿腫，簡便、經濟、高效值得臨床推廣應用。

[1] 沈偉，湯嵩吉吉，羅引珍，等.上海市醫院內窺鏡污染與消毒現狀調查[J].中國消毒學雜志，2002，19(3)：142.

[2] Chen SC，Lee YT，I ai KC，et a1.Risk factors for developing metastatic infection from pyogenic liver abscesses[J].Swiss MedW kly，2006，136(7-8)：119-126.

[3] Tomsen RW，Jepsen P，Sorensen HT.Diabetes mellitus and pyo—genic liver abscess：risk and prognosis[J].Clin Infect Dis，2007，44(9)1194—12O1.

[4] 王萍 林良毅 彩色多普勒超聲引導下介入治療肝膿腫15例分析[J]，中國社區醫師 2007，9（1）：60-61