高危高齡前列腺癌經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)加雄激素阻斷治療體會(huì)

周小川，趙 紅，羅治彬，李 杰，王 禾，劉賀亮

(重慶合川市人民醫(yī)院:1.泌尿外科;2.腫瘤科 401520;3.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院泌尿外科，西安 710032)

前列腺癌(prostatic carcinoma，PCa)是男性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率隨年齡增長而增長，其發(fā)病率有明顯的地區(qū)差異，歐美地區(qū)較高。我國以前發(fā)病率較低，但隨著我國老年人口的增多，近年來發(fā)病率有所增加。為了探討經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)(TUVP)聯(lián)合經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)加雄激素阻斷治療的安全性和治療的效果，對本院2000年1月至2005年1月采用該術(shù)式的21例高齡高危患者的圍術(shù)期、術(shù)后并發(fā)癥和療效的分析總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 高齡高危診斷標(biāo)準(zhǔn):年齡大于70歲，并發(fā)一種以上重要器官、系統(tǒng)嚴(yán)重病變及功能損害。本組21例，年齡大于70～90歲，平均 80.2歲，病程6個(gè)月至 20年，合并有不同程度的高血壓、冠心病、心律失常、心功能不全、動(dòng)脈硬化、肺氣腫、糖尿病、腎功能不全、肝功能不全、腦卒中等。17例直腸指檢(DR)發(fā)現(xiàn)前列腺質(zhì)硬，表面不光滑伴結(jié)節(jié)，DR(-)4例。B超檢查發(fā)現(xiàn)前列腺內(nèi)低回聲病灶17例，前列腺增生6例。15例患者經(jīng)磁共振、CT檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移侵犯精囊等周圍組織者12例，未發(fā)現(xiàn)病灶者2例。6例ECT提示有骨轉(zhuǎn)移。17例術(shù)前穿刺活檢為前列腺癌，4例為術(shù)后確診。血前列腺特異性抗原(PSA)8.9～100 ng/m L，平均58.11 ng/mL。臨床分期:前列腺癌C期 4例，D1期1例，D2期全部患者均行最大尿流率(Qmax)的測定及國際前列腺癥狀評分(I-PSS)、生活質(zhì)量評分(QOS)的仔細(xì)評估。

1.2 治療方法 術(shù)前請相關(guān)科室協(xié)助治療合并癥，改善重要臟器功能，控制血壓、血糖接近正常水平。采用Wolf汽化電切鏡，用5%葡萄糖溶液連續(xù)灌注，灌注壓為40 cm H2O，電汽化輸出功率為260～280 W，電切輸出功率為 120～180 W，電凝輸出功率為40～80 W。患者取截石位，經(jīng)尿道置入電汽化鏡，先觀察膀胱內(nèi)情況，再了解前列腺尿道和精阜的關(guān)系，一般先行5～7點(diǎn)汽化電切，長度為膀胱頸到精阜處，深度接近外科包膜，然后再切除兩側(cè)葉至12點(diǎn)處匯合。如果是兩側(cè)葉增生為主，應(yīng)是先切除兩側(cè)葉。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征和血糖。在手術(shù)1 h左右常規(guī)給予呋塞米20 mg靜脈注射，并靜滴5%氯化鈉100 m L。切除完成后，置入 F20三腔Foley導(dǎo)尿管，氣囊注水30～60 m L，輕輕牽拉，于陰莖頭處用小紗布固定。24 h后放松牽拉。術(shù)后生理鹽水膀胱持續(xù)沖洗24～72 h，平均留置尿管6 d，同時(shí)行雙側(cè)睪丸切除術(shù)(4例術(shù)后1周切除雙側(cè)睪丸)，術(shù)后給予雄激素阻斷治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS8.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用t檢驗(yàn)。對術(shù)者術(shù)前、術(shù)后結(jié)果進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，平均手術(shù)時(shí)間80 min，無電切綜合征(T URS)發(fā)生。所有病例術(shù)后均排尿通暢。隨訪6個(gè)月至6年。I-PSS術(shù)前平均30分，術(shù)后6個(gè)月降至9分;QOS術(shù)前平均4.5分，術(shù)后 6個(gè)月降至2分;Qmax術(shù)前平均4.9 m L，術(shù)后6個(gè)月平均為 14 m L;殘余尿術(shù)前平均 100 m L，術(shù)后6個(gè)月平均20 m L。術(shù)前PSA平均為58.11 ng/L，術(shù)后6個(gè)月PSA平均為3.2 ng/L，均明顯好于術(shù)前。術(shù)后并發(fā)癥:術(shù)后尿路感染7例，暫時(shí)性尿失禁4例，尿道狹窄5例。給予對癥處理后恢復(fù)。無心肺及其他嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，I-PSS、QOS、Qmax、PSA術(shù)前術(shù)后之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

本組病例術(shù)后直腸指檢和B超檢查前列腺明顯縮小，轉(zhuǎn)移性骨痛明顯緩解或消除，局部轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定。6例轉(zhuǎn)移性骨痛癥狀術(shù)后消失或明顯減輕，疼痛緩解率為100%，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查發(fā)射性計(jì)算機(jī)斷層掃描(ECT)提示骨轉(zhuǎn)移病灶均有不同程度縮小和減少。1例6個(gè)月后死于肺心病，2例1年后死于冠心病，1例術(shù)后20個(gè)月死于骨癌及全身轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后30個(gè)月死于肺部廣泛轉(zhuǎn)移。

3 討 論

前列腺癌是老年男性最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居全球男性癌癥發(fā)病率的第3位，病死率居第6位[1]。隨著我國人口老齡化的加重，前列腺癌發(fā)生率、診斷率均明顯上升，但前列腺癌早期因癥狀不明顯，待確診時(shí)已是晚期，即出現(xiàn)明顯的排尿困難或發(fā)生尿潴留或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性骨痛，行根治性前列腺切除已不適宜。

TU RP曾作為前列腺癌的姑息性治療措施及解除其下尿路梗阻的有效方法[2]。Mansfield等[3]研究認(rèn)為，TURP治療PCa所致膀胱出口梗阻(BOO)，既不會(huì)促進(jìn)癌細(xì)胞播散及進(jìn)展，也不影響后續(xù)進(jìn)行的根治性切除術(shù)或放射治療。但是，與TU RP相關(guān)的兩大并發(fā)癥:出血和T URS嚴(yán)重地增加了高齡高危患者的手術(shù)危險(xiǎn)性[4]。隨著腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的不斷發(fā)展，TUVP聯(lián)合T URP治療BPH所致的BOO是近年來腔內(nèi)泌尿外科的重大進(jìn)展[5]。兩者相結(jié)合可以充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，克服單用汽化或電切的缺點(diǎn)，提高高齡、高危患者的手術(shù)耐受性，克服與TURP相關(guān)的兩大并發(fā)癥。為提高手術(shù)療效，減少并發(fā)癥，結(jié)合本組病例總結(jié)如下:(1)術(shù)前常規(guī)口服非那雄胺，積極治療合并癥，并應(yīng)和相關(guān)科室協(xié)同治療，使患者狀態(tài)穩(wěn)定能良好耐受手術(shù)。(2)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征和血糖，并給予對癥處理。(3)術(shù)始先行汽化電切，汽化切割時(shí)，創(chuàng)面形成1～3 mm的凝固層可有效減少出血，保證手術(shù)野清晰，并減少灌洗液的吸收，防止TURS，當(dāng)接近包膜和前列腺尖部時(shí)不宜再做TUVP，可以利用表面帶有條狀的汽化凹槽的滾狀電極汽化，或者用電切電極做精細(xì)的切割達(dá)到包膜。但對于中晚期前列腺癌只能姑息性治療，不宜強(qiáng)求切至包膜。(4)前列腺切除時(shí)宜先切出一通道，可保證患者在發(fā)生各種意外時(shí)能隨時(shí)終止手術(shù)，又能保證術(shù)后排尿通暢[6]。高齡、高危患者前列腺較大者有可能不能耐受“完整切除手術(shù)”，可采用“部分切除術(shù)”[7]，解除BOO即可。(5)前列腺尖部殘留的腺體切除是解除梗阻的關(guān)鍵，在前列腺癌患者中外括約肌多有侵犯，如果切除尖部前列腺組織過多可能帶來尿失控[8]。因此處理該部分腺體應(yīng)強(qiáng)調(diào)自始至終采用先定終點(diǎn)進(jìn)行薄層修切，直至退鏡到精阜遠(yuǎn)端觀察膜部尿道呈圓形或類圓形張開為止[9]。

晚期前列腺癌實(shí)施去勢手術(shù)后約70%～80%的患者癥狀獲得不同程度的改善。已發(fā)生骨轉(zhuǎn)移患者在手術(shù)后80%～90%疼痛可以消失。此外該手術(shù)對前列腺癌伴有BOO的患者也有較好的療效，術(shù)后4～6周前列腺腫瘤明顯縮小，排尿癥狀緩解[10]。單純切除睪丸無法完全阻斷雄激素，聯(lián)合使用雄激素拮抗劑能特異性和雄激素受體(AR)結(jié)合阻斷雙氫睪酮(DHT)作用，達(dá)到從睪丸和腎上腺兩個(gè)方面抑制雄激素作用的目的，即全雄激素阻斷(maximal androgen blockade，M AB)可迅速降低PSA，改善癥狀，作用持久安全，使原發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶得到有效控制或消失[11]。對于C期或局部晚期的PCa，選擇MAB作為首選治療，可以實(shí)現(xiàn)對PCa的長期控制并延緩PCa進(jìn)展[12-14]。對于高齡PCa患者，減少或消除內(nèi)分泌治療的不良反應(yīng)尤為重要，根據(jù)患者情況選擇間歇性MAB或推遲MAB方案進(jìn)行治療可以在避免嚴(yán)重并發(fā)癥的同時(shí)獲得較好療效[15]。作者采用即刻間歇性MAB治療，否則腫瘤繼續(xù)生長不久就會(huì)再次造成尿道梗阻，同時(shí)可以鞏固TUVP的療效。間歇性雄激素阻斷治療(intermittent androgen blockade，IAB)在治療間期使雄激素依賴性細(xì)胞在腫瘤內(nèi)重新增殖，競爭性抑制雄激素非依賴性細(xì)胞的生長，從而延緩PCa的雄激素非依賴性狀態(tài)的出現(xiàn)。可減少雄激素阻斷所致的不良反應(yīng)(如性欲缺失，勃起功能障礙以及潮熱)，提高治療間期生活質(zhì)量，降低治療費(fèi)用。

1993年Kelly等發(fā)現(xiàn)非雄激素依賴性的發(fā)生與雄激素受體突變有關(guān)，Prehen[16]報(bào)道，對氟他胺有抵抗的患者換用另一種抗雄激素藥物比魯卡胺仍然有效。所以在采用雄激素拮抗劑治療的患者中，如果出現(xiàn)病情惡化，可考慮改用其他雄激素拮抗劑，因不同藥物作用于AR的部位不同，藥物交替使用可能延緩耐藥的產(chǎn)生。在IAB治療期間PSA水平維持在4μg/L以上并連續(xù)3次持續(xù)上升，則認(rèn)為腫瘤進(jìn)展為雄激素非依賴性[17]，此時(shí)可考慮采用腎上腺雄激素抑制劑、雌激素或其他雄激素拮抗劑進(jìn)行二線治療。作者也主張對中晚期PCa采用IAB治療，并且交替使用不同的抗雄激素藥物，以保留PCa細(xì)胞對雄激素的敏感性，并能推遲雄激素依賴PCa細(xì)胞轉(zhuǎn)化非依賴細(xì)胞的過程和時(shí)間，從而提高內(nèi)分泌治療療效，延長患者生存期。本組病例治療過程中沒有發(fā)現(xiàn)有雄激素抵抗患者，隨訪PSA均下降，可能與病例較少，觀察PSA時(shí)間較短有一定關(guān)系。

綜上所述，高危、高齡前列腺癌患者經(jīng)TUVP加雄激素阻斷治療既可達(dá)到解除膀胱出口梗阻，改善生活質(zhì)量的目的，又可控制病情、延長患者生命，該法對于高危、高齡前列腺癌患者是一種較有效的治療方法。

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