輸尿管鏡碎石術后嚴重出血的原因分析及防治措施

陳 剛，吳小候，唐 偉，尹志康，何云鋒

(重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科 400016)

輸尿管鏡碎石術是近年來治療輸尿管結石的優選治療方法[1]，輸尿管中下段結石的治療首選輸尿管鏡碎石術。輸尿管鏡碎石術是泌尿外科微創手術的一種，有較高的技術要求，具有一定的潛在風險。隨著輸尿管鏡碎石術推廣和普及，各種各樣的手術并發癥也在增加，甚至可能導致一些嚴重并發癥，輸尿管鏡術后大出血即是嚴重并發癥之一。雖然發生的可能性較小，但一旦發生，后果卻十分嚴重，故應予以重視。2003年5月至2009年2月，本院行輸尿管鏡碎石術治療輸尿管結石患者1896例，所有患者術后均有不同程度的血尿發生，其中嚴重出血15例。本文對輸尿管鏡術后大出血發生原因及防治措施進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年5月至2009年2月，本院行輸尿管鏡碎石術治療輸尿管結石患者1896例，所用輸尿管鏡為硬鏡，使用氣壓彈道或鈥激光治療，沖洗液為生理鹽水。結石直徑為5～26 mm，其中輸尿管上段結石325例，中段結石 498例，下段結石1073例，手術時間為10～330 min，術后常規留置4～6 F雙 J管或輸尿管導管，1～8周取出。術后均有不同程度的血尿發生，其中嚴重出血15例，其中男14例，女1例，年齡2～73歲，病程3小時至 10年，平均 1.7年;其中輸尿管上段結石 8例，中段結石3例，下段結石并息肉4例;右側6例次，左側 9例次，其中雙側2例。結石直徑8～26 mm，平均12 mm。術前均行B超檢查，均有不同程度腎積水及近側輸尿管擴張。13例術前行靜脈尿路造影(intravenous urography，IVU)，其中 6例IVU檢查患側不顯影。8例術前行C T平掃或CT尿路造影(CT U)檢查。入院前有藥物排石史4例，4例有體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock w ave lithotripsy，ESWL)史，其中2例有ESWL史3次以上。合并腎功能不全者2例，合并海綿腎者1例。術前診斷輸尿管結石伴息肉1例，術中輸尿管鏡檢時發現合并息肉5例。

1.2 手術方法 采用持續性硬膜外麻醉或局麻，截石位，略抬高患者下肢，消毒鋪巾，置入Wolf 8 F/9.8 F輸尿管硬鏡，在輸尿管導管或斑馬導絲引導下進入輸尿管，旋轉輸尿管鏡直至病變部位。發現結石后采用氣壓彈道或鈥激光碎石，盡可能將結石碎至3 mm以下，以便順利排出，大的結石以取石鉗取出。對于不影響視野的較小息肉不予特別處理;對于多發息肉或包裹結石的息肉，在輸尿管導管或斑馬導絲引導下用鈥激光處理。術后常規放置4～6 F雙 J管或輸尿管導管，視具體情況1～8周取出。平均留置導尿3～7 d。

2 結 果

1896例患者一次碎石成功率為93.2%，一次性輸尿管息肉汽化、切除成功率為100%。術后平均住院6 d。所有接受輸尿管鏡碎石術的患者術后均有不同程度的血尿發生，其中嚴重出血15例(0.79%)。15例術后嚴重出血患者中有13例術后即出現大出血，而另2例患者術后帶雙J管出院后1～2周才出現大出血。術后嚴重出血的15例患者輸尿管鏡碎石術手術時間10～120 min，平均40 min。其中9例經過止血(包括血凝酶、冷沉淀和血漿等)、輸血和持續膀胱沖洗等治療后血尿緩解，6例出血頑固者經過保守治療無效行再手術止血(包括5例電切鏡清除血凝塊和1例開放手術清除血凝塊)。5例行電切鏡清除血凝塊患者中有2例發現輸尿管開口周圍有活動出血，予以電凝止血;而行開放手術的患者清除血凝塊后未見明確出血點。嚴重出血的15例患者住院時間1～3周，平均住院12 d。

3 討 論

隨著輸尿管鏡碎石術推廣和普及，由于輸尿管的解剖與生理特點以及疾病造成的病理改變、操作者的熟練度不夠，可能導致各種手術并發癥的發生，甚至可能導致一些嚴重并發癥，如黏膜撕裂、假道形成和穿孔，甚至造成黏膜撕脫和套疊等[2]。

結合本組病例，并復習文獻，作者分析輸尿管鏡術后大出血常見原因主要有:(1)輸尿管黏膜損傷，尤其當結石較大時，輸尿管鏡反復進出并反復使用鱷嘴鉗取石，易致輸尿管黏膜出血、水腫，增加輸尿管損傷的概率。(2)當結石合并息肉形成時，由于結石的反復摩擦刺激或結石嵌頓，周圍炎癥水腫明顯，處理結石或鉗夾息肉容易引起出血[3]。(3)結石位于輸尿管下段，尤其是膀胱壁內段，增加進鏡困難，可能導致輸尿管開口或輸尿管壁內段黏膜損傷撕裂而出血。(4)輸尿管開口或輸尿管下段狹窄，強行入鏡可能致輸尿管開口或輸尿管壁內段黏膜損傷撕裂而出血。本組有2例術后嚴重出血患者行電切鏡清除血凝塊后發現輸尿管開口周圍有明顯活動性出血，電凝止血后出血即停止，回憶輸尿管鏡手術過程，考慮出血與輸尿管開口或輸尿管壁內段黏膜損傷撕裂有關。(5)當上尿路梗阻完全或梗阻時間較長時，輸尿管或腎盂黏膜炎癥水腫可能很重，術中為追求視野清晰，沖洗壓力過大，尿路梗阻解除后，壓力差可能導致腎盂或輸尿管黏膜毛細血管廣泛破裂出血。(6)當結石導致上尿路梗阻并繼發感染，尤其感染較重時，可能加重出血。(7)雙J管異物反復摩擦刺激引起出血。本組有2例都是術后恢復較好帶雙J管出院后1～2周才出現大出血的，考慮可能與雙J管異物反復摩擦刺激或尿液反流感染加重有關。(8)患者凝血功能異常，可能導致異常的難以控制的出血。本組有2例術后嚴重出血患者術前合并腎功能不全，術后復查血常規，血小板減少，考慮出血可能與血小板減少凝血功能異常有關。(9)手術者對輸尿管的解剖特點和疾病造成輸尿管的病理改變不熟悉、加之經驗不足、操作不夠熟練、甚至粗暴操作，極容易引起輸尿管損傷出血。Schuster等[4]認為手術者經驗不足與術后早期并發癥增加明顯相關。(10)手術適應證控制不好，輸尿管上段結石行輸尿管鏡碎石困難和風險較大，輸尿管損傷出血概率增加。(11)患者一般情況差，如合并嚴重貧血或低蛋白血癥等，都可能增加手術風險。

如何防治輸尿管鏡術后嚴重出血，作者的策略和經驗是:(1)當結石較大或位置較高時，應盡量原位碎石，盡可能將結石碎至3 mm以下，以便順利排出，避免多次出、入鏡及反復鱷嘴鉗取石。(2)當結石合并息肉形成時，對于不影響視野的較小息肉不予特別處理;對于多發息肉或包裹結石的息肉，應在輸尿管導管或斑馬導絲引導下用鈥激光切割處理，避免用異物鉗撕扯。處理息肉時不要追求過于干凈，以免增加輸尿管壁損傷的危險性[5]。(3)結石位于輸尿管下段，尤其是膀胱壁內段，致進鏡困難時，應在輸尿管導管或斑馬導絲的引導下進鏡，動作輕柔，遇到阻力時切忌盲目用力，應抽回導管或導絲少許，適當變動角度后再次試插[6-7]。(4)當輸尿管開口或輸尿管下段狹窄時，進鏡困難時，應在輸尿管導管或斑馬導絲的引導下進鏡，動作輕柔，必要時可用擴張器或鏡體適度擴張，避免強行入鏡。(5)術中注意控制沖洗壓力和沖洗時間，間斷沖洗，適時放水減壓，避免尿路梗阻解除后，壓力差導致腎盂或輸尿管黏膜毛細血管廣泛破裂出血。(6)當結石繼發感染，尤其感染較重時，應積極抗感染，術中注意控制沖洗壓力和手術時間，必要時應用激素抗炎，盡量避免感染加重出血。(7)根據術中、術后情況決定，能拔盡量早拔，盡量避免留置雙J管引起的出血和感染。保留時間異物反復摩擦刺激引起出血。(8)患者合并腎功能不全，凝血功能可能異常，尤其是血透后凝血功能更差，可能導致異常的、難以控制的出血。術前應積極糾正腎功，但應盡量避免血透后立即手術，且應盡量采取無肝素化血透。本組有2例術后嚴重出血患者術前、術后復查血常規，血小板減少，考慮出血可能與血小板減少凝血功能異常有關。(9)手術者應盡量熟悉輸尿管的解剖特點和疾病造成輸尿管的病理改變，術前估計各種手術困難，術中仔細操作。(10)把握手術指征，輸尿管上段結石絕大多數可選擇經皮腎鏡碎石術，碎石成功率和手術困難及風險相對較小。(11)術前盡量改善患者的一般情況，術中應更加小心謹慎，防范手術風險。(12)若發生術后嚴重出血，應積極尋找原因，同時止血、輸血、抗感染治療，必要時果斷再手術治療。

綜上所述，輸尿管鏡術后大出血雖然發生可能較小，但一旦發生，后果可能十分嚴重，故應予以重視。術前充分準備和術中謹慎熟練操作及術后妥善及時地處理對防治輸尿管鏡術后大出血有肯定作用

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