重慶地區多家醫院經輸尿管鏡治療結石并發輸尿管斷裂撕脫防治分析

尹志康，吳小候，唐 偉，陳 剛，何云鋒

(重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科 400016)

輸尿管鏡下取石術是90年代以來腔內泌尿外科領域中最重大的發展和突破，具有微創、痛苦小、恢復快、住院時間短等優點，發展至今已成為輸尿管結石的首選治療方法。隨著輸尿管鏡技術的廣泛應用，輸尿管鏡手術致輸尿管嚴重損傷的病例明顯增多，輸尿管斷裂和撕脫是輸尿管鏡下取石術最為嚴重的損傷，處理不當可導致嚴重后果。作者收集2005～2009年發生在重慶地區13所醫院的輸尿管鏡下取石術并發輸尿管斷裂和撕脫病例21例，對其進行了分析總結，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21例，均為輸尿管結石。男12例，女9例，年齡23～78歲，平均41.5歲;結石橫徑為0.5～1.2 cm，平均0.8 cm;上段結石13例，中段結石2例，下段結石6例;左側11例，右側10例;伴有糖尿病1例，伴有下腹部泌尿系統外科手術史1例，均無患側泌尿系統手術史，靜脈腎盂造影(IVP)檢查對側腎功能良好。

1.2 典型病例 例1，女，40歲，輸尿管上段結石約 0.6 cm×0.5 cm大小。輸尿管斷裂處距腎門4 cm，退鏡時發現輸尿管鏡上嵌套20 cm長的遠段輸尿管，全部撕脫。立即改開放性手術，行自體腎移植，并做膀胱瓣輸尿管成形術。該患者腎動脈有3支，自體移植難度雖大，但術后腎功能得以保存。

例2，男，65歲，左輸尿管上段結石，約1 cm大小。輸尿管全層撕脫長約20 cm，上端距腎門約4 cm，下端位于膀胱開口處，為退鏡至體外時發現輸尿管鏡體上抱死的輸尿管組織，立即改開放性手術，將離體的輸尿管原位吻合，再用大網膜進行包埋，術后3個月拔除支架管，患者無不適。術后3年，行腎彩超檢查，腎功能基本正常。

例3，男，42歲，右輸尿管上段結石，1 cm大小。結石嵌頓，息肉形成，氣壓彈道碎石后退出鏡體，發現長段輸尿管撕脫，開放手術發現輸尿管于結石處斷裂，上段殘留段長約6 cm，行輸尿管皮膚造瘺，Ⅱ期充分腸道準備后，行回腸代輸尿管，回腸輸尿管近端與殘留輸尿管端端吻合，遠端與膀胱行抗反流吻合。內置雙J管。腎功能得以保存。

例4，男，54歲，右輸尿管上段結石，約0.8 cm大小。退鏡至膀胱時發現下段輸尿管內翻入膀胱內，長約10 cm，立即開放手術。術中發現輸尿管下段斷裂，下端僅開口的1/4周與膀胱相連，內翻入膀胱，幾乎是下段撕脫，將近遠段輸尿管端端吻合，下端縫合修補，但未用大網膜包裹。3個月后靜脈腎盂造影(IVU)發現患腎不顯影，下段輸尿管不通暢，不能置入支架管，再次行膀胱瓣輸尿管成形術。1年后腎功能喪失，腎臟萎縮。

病例5，男，37歲，輸尿管中下段結石，1 cm 大小。術中進鏡至上段時發現輸尿管緊握輸尿管鏡，退鏡時發現完全退出困難，及時停止退鏡，改持續硬膜外麻醉為全麻，同時改為開放性手術。術中發現，輸尿管從腎盂輸尿管連結部(UPJ)處斷裂，遠段仍與膀胱相連，直視下緩慢退出輸尿管鏡體后，將輸尿管與殘余腎盂進行吻合，并用大網膜包裹，術后腎臟得以保存，恢復功能。

例6，男，43歲，中上交界段偏上結石，1.0 cm×0.7 cm 大小。輸尿管扭曲，結石嵌頓處輸尿管水腫，碎石過程中出血，視野不清，退鏡時結石以下撕脫，鏡體上輸尿管組織長10 cm，改開放性手術，游離下移腎臟，行膀胱瓣輸尿管吻合術，術后漏尿，感染，效果不好，3個月后行腎切除。

例7，女，58歲，右輸尿管上段結石，0.7 cm 大小。患者伴有糖尿病。鏡檢時發現輸尿管腔較細小，勉強入鏡至中段，繼續進鏡過程中突然感到輕松，退鏡時圖像移動，加深麻醉仍不能退鏡，保持輸尿管鏡在體內，立即改開放性手術，術中發現輸尿管壁菲薄，從膀胱輸尿管開口處斷裂，與輸尿管鏡抱死。術中直視下退出輸尿管鏡，見輸尿管血供良好，行輸尿管膀胱再植。恢復良好。

2 結 果

斷裂方式:上段斷裂 3例，中下段斷裂7例，全段撕脫(撕脫段輸尿管長度大于等于20 cm)6例，下段撕脫5例。補救措施:所有病例均術中轉開放性手術補救。上段斷裂均采用了輸尿管端端吻合術;中下段斷裂的7例患者中6例行輸尿管膀胱再植術，1例行輸尿管端端吻合術;下段撕脫的5例患者均采用了膀胱瓣輸尿管成形術，1例患者1年后腎萎縮，失去功能;6例輸尿管全段撕脫者中采用回腸代輸尿管1例，自體腎移植2例，腎切除2例，離體的輸尿管原位吻合，再用大網膜進行包埋1例;保留腎臟的患者中，2例腎功能未得到恢復。

3 討 論

文獻報道發生輸尿管斷裂和撕脫的比例均較低，蔣雷鳴等[1]報道的804例輸尿管鏡術病例中無輸尿管斷裂和撕脫。張青漢等[2]報道的304例中有19例其他輸尿管鏡術并發癥，但無1例斷裂和撕脫。李春等[3]報道293例中發生1例輸尿管斷裂。李遜等[4]曾對1995～2001年廣州地區12所醫院輸尿管鏡手術發生較嚴重并發癥進行了總結，總共28例患中僅4例斷裂，2例撕脫，均行開放性手術，包括輸尿管吻合、膀胱瓣輸尿管吻合術、腎游離下移膀胱瓣吻合術、輸尿管缺損段支架大網膜包埋，其余均是發生輸尿管黏膜剝脫，大部分剝脫2～3 cm，僅給予輸尿管內置管3～6個月處理，少數(3例)較長黏膜剝脫行開放性手術。但是本組在調查的13所醫院近5年里發生了21例斷裂和撕脫，這是一個較高的發生率，而且多數發生在三級甲等醫院。王陽等[5]最近報道6年內也發生了5例輸尿管斷裂和撕脫，其中雖然包括1例院外轉入的患者，其發生率也不低。本組中1所著名的三級甲等醫院也發生了4例。這說明輸尿管鏡下碎石、取石術發生這一并發癥并不少見，需要引起泌尿外科醫生的高度重視。但多數(本組16例)是在初期100例以內發生的，也提示輸尿管鏡技術對操作醫生的熟練度有較高的要求。

術中輸尿管嵌頓致退鏡困難是導致輸尿管嚴重損傷的重要原因。蔣雷鳴等[1]建議，在進鏡過程中如遇到退鏡困難，鏡體有抱緊感時，應及時停止進鏡，并試圖緩慢退鏡，如退鏡困難，則先在充分麻醉和鎮靜下插入導管引流腎內液體降低腎內壓，注入少量水性潤滑劑和1%利多卡因，在導管引導下緩慢退鏡。作者經驗是，在遇到退鏡困難時，保持視野清晰，持續用力牽拉，力度為以不拉斷輸尿管，可觀察到視野中的輸尿管壁非常緩慢的相對移動為度，持續時間可長達30～60 min，同時加深麻醉或改硬膜外麻醉為全麻。作者采用此法成功退出輸尿管嵌頓鏡體20余例。

輸尿管吻合或膀胱瓣輸尿管成形術后，采用大網膜包裹輸尿管能減少粘連和輸尿管狹窄，促進輸尿管愈合，從而提高手術成功率。本組多數采用了這種方式取得良好效果，其中1例將全段撕脫的輸尿管原位吻合，用大網膜包裹，術后腎臟得以保全，而另1例下段幾乎撕脫(僅剩余輸尿管膀胱開口1/4周連接)者，未用大網膜包裹，結果修補段輸尿管未存活，再次行膀胱瓣輸尿管成形術也未能保存腎臟功能。推測其原因可能與大網膜豐富的血供分不開，此法的可行性和機制值得深入研究。

補救手術方式:下段撕脫主要采用了膀胱瓣輸尿管成形術，但若下段撕脫長度大于10 cm，該術式效果差。本組2例下段撕脫長10 cm的病例，均未保住腎功能。其中1例術中Ⅰ期游離下移腎臟并行膀胱瓣輸尿管成形術，術后出現漏尿，感染，效果不好，3個月后只好行腎切除術。其原因可能與膀胱瓣過長，其血供不好以及術中有張力吻合等有關。李遜等[4]建議輸尿管黏膜或全層撕脫大于7 cm時，可以考慮作腸管代輸尿管或自體腎移植的方法。下段斷裂者多采用了輸尿管膀胱再植術，這與斷裂后遠段輸尿管位于較深的盆腔，要行輸尿管端端吻合難度更大有關，若遠段輸尿管較長，行輸尿管端端吻合術是解剖復原的最好選擇。上段斷裂的4例均采用了輸尿管端端吻合術，取得了良好的效果，這一術式用于輸尿管上段斷裂的補救沒有爭議。對于輸尿管全段撕脫者，若要采用自體腎移植，最好Ⅰ期手術進行，以免粘連影響移植腎的合格切取。本組采用了Ⅰ期自體腎移植手術，2例均保全了腎及其功能。

本組5例全段撕脫者均為男性，下段斷裂者均為進境時發生，上段斷裂和各種撕脫者均發生在退鏡時。分析原因，對于全段撕脫者，多數是在退出時發現鏡體上的撕脫輸尿管組織，男性尿道較長，發現時已經將下端撕脫，而對于女性患者可以提前發現并及時終止退鏡，防止了由斷裂轉為撕脫。輸尿管下段較上段細小，而輸尿管鏡前小后大，因此，中下段容易與鏡體嵌頓或稱抱死，進鏡時易導致下段斷裂，而退鏡時易致上段斷裂。

在輸尿管鏡遍地開花的今天，作者在這里要大聲呼吁，尊敬的泌尿外科微創手術的醫生們，請高度重視輸尿管鏡技術的嚴重并發癥，別因一粒小石頭，讓患者丟了寶貴的腎臟！

[1]蔣雷鳴，楊燕偉，蔡學明，等.硬輸尿管鏡術并發癥及其防治[J].中國內鏡雜志，2005，11(8):843.

[2]張青漢，董能本，葉緒龍，等.輸尿管鏡致醫源性輸尿管損傷19例分析[J].中華泌尿外科雜志，2006，27(8):540.

[3]李春，邱建忠，鄭潔，等.輸尿管鏡致輸尿管損傷16例原因分析[J].中國內鏡雜志，2005，11(5):537.

[4]李遜，曾國華，陳文忠，等.輸尿管鏡術嚴重并發癥原因分析和處理體會[J].中華泌尿外科雜志，2004，25(6):431.

[5]王陽，岑松，鐘江，等.輸尿管鏡手術致輸尿管嚴重損傷的治療方法[J].現代預防醫學，2009，26(4):2799.