介入治療瘢痕子宮引產后出血的護理

曾紅

目前，剖宮產作為一種解決難產及解除母嬰危險狀態的方法在各級醫院已相當普及，由于剖宮產率大大提高，隨之而來的手術并發癥問題越來越多，特別是對剖宮產術后再次妊娠的婦女影響應該引起醫務人員的高度重視[1]。剖宮產術是再次妊娠胎盤絨毛植入的高危因素，胎盤植入是產科少見的嚴重并發癥，妊娠早期胎盤絨毛植入極為罕見，可引起過期流產或在人工流產術中發生致命性大出血，國內曾有報道早孕人工流產時因胎盤絨毛植入而發生大出血切除子宮的報道[2]。瘢痕子宮引產出血的病人病情危重，如不及時采取搶救措施，將危及患者的生命，近年來采用子宮動脈栓塞治療難以控制的產后出血，以其操作方便，效果好，對患者創傷小，痛苦少，又避免手術切除子宮的弊端，對提高病人生活質量有著積極的意義。本院2008年01月至2009年12月對15例瘢痕子宮引產后出血的病人行介入治療，取得良好的療效?，F將瘢痕子宮引產后出血的病人行介入治療的護理報告如下：

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 本組15例瘢痕子宮引產后出血患者,年齡21～38歲,平均27歲,孕13～27周。

1.2 動脈介入治療方法 患者取仰臥位，消毒鋪巾后，在局部麻醉下穿刺右側股動脈，置入F5導管，經鞘插入子宮動脈導管，分別進入行兩側髂內動脈及子宮動脈造影，見兩側子宮動脈分支動脈期異常染色，呈小團塊狀。以明膠海綿顆粒栓塞兩側子宮動脈，再次造影見子宮動脈血流中斷。術中毫無不適，術畢退出導管，拔除導管鞘，右側股動脈壓迫止血，加壓包扎，順利結束手術。

2 護理

2.1 心理護理 瘢痕子宮引產后出血患者發病急且病情危重，無足夠的心理準備，常常伴有嚴重的恐懼感，此時護士應沉著冷靜，操作敏捷，給予患者安全感，關心患者，安慰患者，哪怕是一個友好的舉止都會增加患者的信心；同時護士簡要講解介入治療是一項新技術，創傷小，痛苦少，效果好；大部分患者對手術過程不了解，往往存有疑慮，困惑，擔心害怕等心理反應，術前護士應穩定患者的情緒，告知手術過程及術中配合要點和術后注意事項，消除顧慮，積極配合治療。

2.2 術前準備

2.2.1 臥床休息，立即建立雙路靜脈通道，完善必要檢查準備，如血常規，出凝血時間，血型，配血等，配合醫生。做好婦科檢查，觀察陰道出血的量、顏色，做好記錄。

2.2.2 監測生命體征，測量血壓，脈搏，呼吸，并做好記錄，予吸氧，保暖。

2.2.3 留置保留導尿，固定好尿管，觀察尿液的顏色、量、性質，做好記錄。

2.2.4 備皮，備皮范圍雙側股腹溝及大腿1/3區域避免損傷皮膚。

2.2.5 備齊術中所用的藥品，如造影劑，肝素及抗菌素等。

2.3 術后觀察與護理

2.3.1 體位 穿刺部位的出血和血腫多發生在術后8小時內?；颊叻祷夭》亢髴^對臥床休息24小時，術側肢體制動12小時，穿刺部位1公斤砂袋壓迫8小時或彈力繃帶加壓包扎8小時，以防止出血和血腫。24小時后指導并協助患者下床活動。由于患者活動無耐力，下床活動時要警惕體位性低血壓的發生，應先協助患者床上坐起，無頭暈心慌后再床邊站立活動，活動量應循序漸進，以不疲勞為度。術后72小時內避免劇烈活動和下蹲動作，以免引起穿刺部位出血。

2.3.2 監測生命體征 每30-60分鐘測血壓，脈搏，呼吸，血氧飽和度至平穩，觀察尿量，并做好記錄。同時需觀察術肢體末梢血運情況及足背動脈搏動，以觀察有無動脈栓塞現象。

2.3.3 疼痛 術后腹痛是子宮動脈栓塞后引起缺血性疼痛和血管痙攣性疼痛。護士應向患者解釋疼痛的原因，消除恐懼心理，并觀察疼痛持續的時間，協助取舒適的臥位，指導病人聽音樂，看書報來分散注意力。一般24小時內疼痛較劇烈，持續2-5天，疼痛劇烈難忍時遵醫囑予鹽酸哌替啶50mg肌肉注射，并觀察療效，及時匯報記錄。

2.3.4 尿管的護理 保持會陰部清潔，會陰擦洗Bid,囑病人多飲水，每日飲水達2500ml，以起到內沖洗作用，尿袋應低于膀胱水平面以下，以防逆行感染，24h后拔除尿管并矚病人及時排尿，排尿后及時清洗會陰部。

2.3.5 并發癥的預防 經常按摩身體受壓的部位，防止壓瘡；術側肢體可做踝關節的背伸、跖曲活動和肌肉等長收縮活動，以防止靜脈血栓的形成；密切觀察術側肢體皮膚的顏色、溫度、感覺、運動以及足背動脈搏動情況，嚴格床邊交接班； 發熱亦為常見并發癥，多表現為先有中度發熱，后持續低熱3～7天，與局部組織缺血變性、壞死物吸收有關。因此，術后遵醫囑常規應用抗生素、補充足夠的液體量，觀察發熱規律、特點及其伴隨癥狀，給予對癥處理，如物理降溫，藥物降溫等，并觀察療效。介入術后的病人雖極少有再出血的可能，但護士不可能有絲毫的放松。介入治療的病人也要警惕有再出血的危險發生。手術后2-3周是子宮動脈內的明膠海綿溶解吸收、血管疏通的時間，且此間可能出現植入的胎盤組織壞死脫落，所以這一時段尤其應警惕再出血的發生[3]。

2.3.6 密切觀察子宮收縮、陰道出血情況，準確評估出血量；觀察穿刺點有無滲血，敷料是否干燥。

2.3.7 飲食指導 病人因失血多，制動體位臥床，食欲下降，護士應指導病人少食多餐，進食營養豐富，清淡易消化的食物，如米粥、面條、蒸蛋、魚、肉湯等，保持大便通暢。

2.4 出院指導 向病人介紹出院后注意事項，如保持會陰部清潔、干燥；指導其合理營養膳食；適當活動；建議定期復查以及早發現遠期并發癥。護士囑患者觀察陰道出血情況，注意有無再次出血征象，如陰道出血量大于等于月經量或陰道出血呈鮮紅色應及時就診；注意休息，1個月內避免過度勞累，術后3個月禁性生活，指導避孕措施。告訴辦公室的號碼。一周后電話隨訪，了解術后恢復情況、飲食情況、陰道出血情況、避孕措施落實情況以及是否能按時復診等。

2.5 健康教育 剖宮產術后子宮瘢痕部妊娠是剖宮產術后遠期并發癥之一，近年來隨著剖宮產率不斷增高，其發病率明顯上升，因而產科醫生在臨床工作中應嚴格把握剖宮產指征，同時要反復向病人講解剖宮產術后子宮瘢痕部妊娠的危險性，術后三年要嚴格遵醫囑采取避孕措施，如避孕失敗應及時到醫院就診，采取引產措施前應充分評估子宮瘢痕部位妊娠的可能性，并做好搶救準備。

3 結果

行子宮動脈栓塞15例,其中14例有效止血栓塞成功，1例治療失敗而切除子宮，治愈率93.3%。全組患者在治療中及治療后無嚴重并發癥和不良反應發生。

4 討論

產后出血的血管介入治療具有創傷小、止血迅速、徹底、可重復、副作用小、恢復快、可保留子宮等優點而易被病人所接受，其療效是肯定的，是治療重度或難治性產后出血的一種有效方法，該方法的應用避免了產后出血而切除子宮的局面，在有條件的醫院應為首選[4]，應在婦產科臨床推廣應用。充分的心理護理、術前準備、術中配合及完善的術后護理是手術成功的護理關鍵。

[1]姜玉珠,瘢痕子宮再次妊娠63例分析[J].實用心腦血管病雜志，2009.17(9):813～814

[2]鄧雪蓮,剖宮產后子宮瘢痕部位妊娠流產不全二例[J].中華婦產科雜志.1996,31(5):286.

[3]樂杰,婦產科學.第5版.北京:人民衛生出版社,2002,24.

[4]陳春林,劉萍.血管性介入治療在婦產科領域中的應用[J].中華婦產科雜志,2004,39(2):138～141.