腎動脈栓塞治療創傷性腎出血

陳毅 謝春明 楊敏玲 馮對平 龐寧東 崔金喜 劉文英

外傷所致腎出血是泌尿系統常見的損傷，如不及時救治，可導致失血性休克甚至危及患者的生命。回顧本院自2005年1月-2009年12月對16例外傷性腎出血的患者采用腎動脈栓塞治療，療效滿意，現報道如下。

1 一般資料

本組共16例患者，男13例，女3例。年齡22-73歲，平均年齡44.1歲。其中6例為刀捅傷，4例為車禍導致的閉合性損傷，2例為腎穿刺活檢后出血，2例為腎癌腎部分切除術后出血，2例為外傷后行腎修補術致腎出血。16例均為單側腎損傷，其中左腎損傷6例，右腎損傷10例。所有患者臨床表現為腰背部疼痛和肉眼血尿，4例同時伴有不同程度的休克。

2 操作方法

經股動脈采用Seldinger技術穿刺成功后，置入5F導管鞘。送入導絲和5FCob ra導管，將導管選擇至腎動脈造影，觀察腎動脈損傷的部位、范圍、程度。將導管超選擇至靶血管，超選擇困難者，采用同軸微導管技術，將微導管超選擇至靶血管，沿導管首先注入明膠海綿顆粒和（或）彈簧圈數枚至栓塞滿意，最后再次造影證實栓塞完全。

3 結果

3.1 造影表現：

術中行腎動脈造影10例可見腎動脈分支中斷，可見造影劑外溢，部分腎實質不顯影。6例可見囊袋狀造影劑充盈影提示假性動脈瘤形成。7例造影動脈期可見靜脈早顯，為動靜脈瘺。

3.2 并發癥

13例患者術后出現栓塞后綜合征如（疼痛、發熱、惡心嘔吐等）對癥治療后2～5天逐漸緩解。1例患者彈簧圈進入肺內，但是未發生明顯不適反應。

3.3 療效

所有患者均一次性栓塞成功，栓塞后行造影均未見造影劑外溢、假性動脈瘤和動靜脈瘺消失。所有患者血尿于1～4天后逐漸消失，病情得到好轉，術后1月、6月復查腎功能均正常。患者住院時間為6～15天，平均8天。術后隨訪6月～5年，均未再次發生出血。

4 討論

4.1 腎臟出血的病因及治療

腎臟損傷出血是臨床常見的急癥，原因主要為腎外傷，其次是醫源性損傷，例如：腎結石取石、腎穿刺活檢、腎部分切除術及腎修補術等[1]。以往的治療方法主要為保守治療和手術治療。保守治療主要為藥物止血，但是一般治療效果不佳。手術治療一般是行腎部分切除術或全腎切除術，但是腎出血的患者一般解剖關系都較復雜，手術難度大，部分患者甚至不能耐受外科手術。本組16例患者，3例由本院泌尿外科轉來，2例由本院ICU轉來，均不能行外科手術。

隨著介入放射學的發展，經導管動脈栓塞作為一種新的方法開始應用于臨床，比起腎部分切除術來，經導管栓塞具有創傷小的特點，成功率高[2-4]，沒有明顯的腎臟損害[5-6]，對腎出血的定性、定位診斷明顯優于其他方法[7]。

4.2 介入治療栓塞劑的選擇

介入栓塞治療腎出血的原則是迅速、有效的止血，并且最大限度地保留正常腎組織。因此，合理有效地利用各種栓塞劑尤為重要。我們采用明膠海綿和（或）微彈簧圈兩種栓塞劑進行栓塞。

明膠海綿作為栓塞劑具有止血速度快，可塑性強，注入機體內能在短期內被自動吸收，不影響機體的正常功能的特點。但是明膠海綿對于伴有動靜脈瘺的患者，明膠海綿栓塞瘺口欠佳[6]。

彈簧圈作為長效栓塞劑，能永久栓塞血管，保證其長遠療效。特別是對于伴有動靜脈瘺的患者和假性動脈瘤的患者療效較好[8-9]。

本組16例患者，8例采用明膠海綿和彈簧圈相結合，4例采用微彈簧圈，4例采用明膠海綿，均取得良好的效果，未發生嚴重并發癥和再次出血。

4.3 破裂血管較大或病變處血流速度較快地處理。對于破裂血管較大或者病變處血流速度較快者，不可冒然釋放彈簧圈，否則可能導致非靶器官的栓塞，嚴重者甚至可導致肺栓塞，本組1例患者由于血流較快，釋放彈簧圈后進入肺內，后用球囊阻斷血流后再釋放彈簧圈，才得以完全栓塞病變血管。對于伴有較大瘺口者，亦可在瘺口處先釋放覆膜支架，再用彈簧圈栓塞病變血管[10]。

總之，介入栓塞治療外傷性腎出血療效確切，對腎臟損傷小，能最大程度地保護腎組織，具有止血、保腎、救命的效果，值得臨床進一步推廣。

本組病例為右腎刀捅傷患者，行腎修補術后仍有血尿。圖1為刀捅傷后的CT檢查；圖2為栓塞前的造影，動脈期可見靜脈早顯；圖3為栓塞后血管造影，早顯的靜脈消失；圖4為栓塞后40天CT復查。

本組患者為右腎刀捅傷患者。圖1為栓塞前造影示造影劑外溢；圖2為栓塞后圖像，造影劑外溢消失。

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