臨床循證醫(yī)學實踐與體會

王麗雁,趙聰敏

(第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院兒科教研室,重慶400037)

現(xiàn)代醫(yī)學模式已經(jīng)由單純生物醫(yī)學模式轉變?yōu)樯鐣?心理-生物醫(yī)學模式,臨床醫(yī)學行為也由過去的以理論知識加個人經(jīng)驗為指導向以循證醫(yī)學(Evidence-Based Medicine,EBM)為依據(jù)的模式轉變。循證醫(yī)學是遵循證據(jù)的醫(yī)學,它的出現(xiàn)為現(xiàn)代醫(yī)學教育提供了新的教學模式——以問題為基礎的自我教育與終生學習。循證醫(yī)學作為近年來國際醫(yī)學領域興起的新型臨床醫(yī)學思維模式,已被越來越多的臨床工作者所接受。現(xiàn)就引入循證醫(yī)學理念,改革兒科臨床工作模式的做法和體會介紹如下。

1 循證醫(yī)學實踐的方法

進行EBM可分為4個步驟:(1)從患者存在的問題提出臨床需要解決的問題;(2)檢索并搜集證據(jù);(3)評價證據(jù)的可靠性和實用性;(4)結合臨床經(jīng)驗與最好的證據(jù)對患者作出處理。

具體的說,在臨床日常工作中首先由住院醫(yī)師獨立進行病史采集、查體、醫(yī)療處理等一系列醫(yī)療活動,上級醫(yī)師從旁指導、啟示、監(jiān)督與協(xié)助。在醫(yī)療活動中提出臨床問題時應用PICO模式,即P(population):研究對象;I(intervention):干預措施(診斷工具、治療處置等);C(com parison):對照組的干預措施(可以無);O(outcome):研究結局(通常是治療效果或診斷準確率)。PICO模式有助于理清問題實質,更重要的是便于利用PICO結構設定檢索詞和搜尋策略。舉例說明:喂養(yǎng)不耐受是早產(chǎn)兒的常見問題,有報道紅霉素具有治療作用,那么紅霉素對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的確切療效如何?將這一臨床問題轉化為 PICO模式,P:喂養(yǎng)不耐受的早產(chǎn)兒;I:紅霉素;C:安慰劑或無;O:達到全腸內喂養(yǎng)時間。依照PICO的幾個元素,設定關鍵詞及其同義詞為檢索詞:早產(chǎn)兒(p remature infant,prematurity,neonate),喂養(yǎng)不耐受(gastrointestinal motility,migrating myoe lectric com plex,feeding intolerance),紅霉素(erythromycin)等,并組合成不同的檢索式。先由住院醫(yī)師進行

文獻檢索,并嚴格評價獲得證據(jù)的真實性與有效性。如:研究設計是否采用雙盲法,隨訪過程中失訪率如何,結果分析是否客觀恰當,研究結果對臨床是否重要等。獲得了科學的證據(jù)后,由住院醫(yī)師和上級醫(yī)師針對患者臨床情況作出判斷,研究結果是否適用于具體的患者。在將研究結果應用于具體患者時,患者的愿望和價值觀非常重要,如果醫(yī)生認為基于科學證據(jù)的診療措施確實對患者有益,那么讓患者具體的了解診療措施的利與弊是醫(yī)生的職責,如何說服患者讓其接受診療也是一門藝術。

2 循證醫(yī)學實踐的體會

2.1 使用問題日志(Question log),勤記錄,常回顧 及時記錄臨床遇到的具體問題,利用空檔時間進行檢索和分析,記錄分析結果,定期復習和交流。科室主任與副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師收集住院醫(yī)師提出的臨床問題并進行篩選,對于具有普遍性和代表性的或者對患者健康具有重要意義的問題,由科室統(tǒng)一組織,安排人員進行文獻檢索、閱讀和評價,利用科室業(yè)務學習的機會進行中心發(fā)言,廣泛討論,達到定期更新知識的目的。

2.2 善于應用循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫(evidence-based medicine review s,EBM R) 執(zhí)行循證醫(yī)學提問、檢索、評價和應用證據(jù)4個步驟,需要花費不少的時間。臨床醫(yī)師由于工作繁忙,通常沒有時間完成4個步驟的循證醫(yī)學實踐。循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫是集合各領域專家的力量建成的可以搜索的資料庫,通過定期的文獻回顧與資料更新,讓醫(yī)師可以很方便的尋找臨床問題的答案,節(jié)省第2個及第3個步驟的時間。目前常被引用的EBMR如[1]:Cochrane Database of System ic Review(CDSR),一年更新4次,是目前最大的EBMR;ACP Journal Club只收集內科系文章,為雙月刊,從100多種重要期刊中摘錄系統(tǒng)綜述或隨機對照研究的文章,供醫(yī)師參考;Evidence-Based M edicine Journal,與ACP Journal Club類似,但不限于內科文獻。此外,還有以循證醫(yī)學的方法、依據(jù)證據(jù)等級制定的臨床指南[2]。如美國的國立指南庫(National Guideline Clearinghouse,NGC),加拿大的臨床醫(yī)學實踐指南網(wǎng)站(Clinical Prac tice Guidelines,CM A),新西蘭的臨床實踐指南研究組(The New Zealand Guidelines G roup,NZGG)等。醫(yī)師可以通過網(wǎng)絡查找使用,以達到迅速解決臨床問題的目的。

[1]桂永浩,王吉耀,朱啟镕,等.循證醫(yī)學對現(xiàn)代兒科學的意義[J].中國循證兒科雜志,2006,1(1):2.

[2]鐘麗萍.臨床實踐指南網(wǎng)絡資源分布及利用[J].循證醫(yī)學,2008,8(6):356.