縱隔畸胎瘤30例治療分析

丁 凱,孫作永,毛志福,黃 杰,肖永光,竇連峰

(武漢大學人民醫院胸心外科,湖北武漢 430060)

縱隔畸胎瘤30例治療分析

丁 凱,孫作永,毛志福△,黃 杰,肖永光,竇連峰

(武漢大學人民醫院胸心外科,湖北武漢 430060)

目的總結縱隔畸胎瘤的臨床特點和外科治療經驗。方法回顧性分析30例本院1998年10月至2008年10月收治并經病理證實的縱隔畸胎瘤患者的臨床資料及外科治療方法。結果30例縱隔畸胎瘤中,畸胎瘤位于左前縱隔者13例,右前縱隔17例?；チ鐾獯?0例,其中繼發肺感染5例,胸腔感染3例,心包感染1例。病理證實囊性畸胎瘤21例,實性畸胎瘤9例,其中3例鏡檢為惡性細胞,診斷為惡性畸胎瘤。腫瘤完整切除28例,次全切除2例,其中合并心包部分切除3例,合并肺葉切除2例。術后隨訪25例,失訪5例,隨訪時間2～8年,無腫瘤再發。結論縱隔畸胎瘤臨床和X線及CT表現復雜,易被誤診,手術治療時應注意手術切口和術式的選擇,防止術中出血,注意術后并發癥的發生。

縱隔畸胎瘤;臨床特點;外科治療

△通訊作者,E-mail:mzf126@yeah.net。

縱隔畸胎瘤是縱隔腫瘤中較常見的腫瘤之一,發生率約占原發性縱隔腫瘤的21.5%[1],其中良性占90%以上[2]。本院1998年10月至2008年10月收治了30例縱隔畸胎瘤患者,均經手術治療,效果良好,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男性患者17例,女性患者13例。年齡16～57歲,其中25～35歲患者 26例。畸胎瘤位于左前縱隔者13例,右前縱隔17例?；チ鐾獯?0例,其中繼發肺感染5例,胸腔感染3例,心包感染1例。

1.2 臨床特點及影像學表現 本組除5例無癥狀體檢發現外,其余25例均有不同程度的發熱、胸悶、胸痛、氣急、咳嗽、咳痰、痰中帶血等,其中伴發熱10例,咳黃膿痰4例,咯血3例,咯出皮脂樣物2例,咯出毛發1例,胸骨后刺痛伴心悸1例,合并上腔靜脈壓迫癥狀3例,胸腔積液3例,心包積液1例。本組術前X線、CT檢查均發現前縱隔占位并且多突向一側胸腔,其中位于左前縱隔者13例,右前縱隔者17例,其中腫塊內有鈣化灶者5例,腫塊邊緣完整并且與周圍器官分界清楚15例,腫塊侵及肺組織、大血管和心包各 5例。

1.3 手術方法 患者均行手術治療,切口選擇前外側切口徑路手術17例(3例橫斷胸骨),后外側切口徑路手術8例,電視胸腔鏡手術(VATS)3例,胸骨正中切口徑路手術2例。

2 結 果

本組術前診斷為畸胎瘤16例(53.33%),誤診為胸腺瘤7例(23.33%)、胸骨后甲狀腺腫3例(10.00%)、支氣管肺囊腫2例(6.67%)、心包囊腫 2例(6.67%)。腫瘤完整切除28例,次全切除2例,其中合并前外側心包部分切除3例,合并部分肺葉切除2例。術中損傷左無名靜脈3例。本組無手術死亡。術后病理檢查證實均為畸胎瘤,病理證實囊性畸胎瘤21例,實性畸胎瘤9例,其中3例鏡檢為惡性細胞,診斷為惡性畸胎瘤。術后發生肺部感染8例,肺水腫2例,肺不張1例。經術后常規ICU監護、常規護理、抗感染、止血等常規治療后,患者均痊愈出院。術后隨訪25例,5例失訪,隨訪時間 2～8年,無畸胎瘤復發。

3 討 論

3.1 臨床診斷及鑒別診斷 縱隔畸胎瘤發病年齡為1個月至73歲,中位年齡28歲,男女發病率基本一致[3]。因早期瘤體較小,對氣管、支氣管、食管和大血管無明顯的壓迫,常無自覺癥狀或癥狀不多,而在體檢時偶被發現。由于良性畸胎瘤患者常無癥狀或癥狀輕微,因此,臨床上常有病程長、腫瘤巨大、鄰近器官受壓、功能受損的情況。胸片和CT對診斷縱隔畸胎瘤很有價值,但單憑胸片一般不易將其與胸腺瘤或其他腫物區分,胸部CT影像表現為前上縱隔的厚壁腫塊影,其內密度混雜、結構不均,對診斷畸胎瘤很有幫助,特別是厚壁囊腫內伴有脂肪或鈣化者,可作為畸胎瘤的診斷依據。縱隔畸胎瘤易被誤診[4],本組術前誤診14例,誤診率為46.7%,高于一般文獻中縱隔畸胎瘤誤診率。其中誤診為胸腺瘤者7例,誤診主要原因為縱隔畸胎瘤與胸腺瘤的好發部位相同,病程中患者未出現咯出毛發、皮脂等臨床表現。要提高縱隔畸胎瘤診斷的準確性,必須結合年齡(中年為主)、發病部位(多位于前上縱隔)及發病率等,綜合考慮可明顯提高術前確診率。出現在前縱隔的良性腫瘤還有胸腺瘤、甲狀腺瘤、支氣管囊腫、心包囊腫、淋巴管瘤等,在臨床上易與畸胎瘤相混淆,但這些病變的CT像往往其壁較薄,其內部結構較均勻呈實性,與畸胎瘤明顯不同[5]。對疑診為縱隔精原細胞瘤和非精原細胞瘤者可行β-促絨毛膜性腺激素和甲胎蛋白等生化檢查給予鑒別[3]。

3.2 治療 手術切除是治療畸胎瘤惟一有效的治療手段。畸胎瘤可侵犯鄰近器官,部分還可發生惡變,因此,一經診斷應盡快手術切除[6]。手術方式包括單純腫瘤摘除術、腫瘤摘除及受累鄰近肺楔形切除術、腫瘤摘除及同側肺葉切除術和經心包腫瘤切除術等[7]。

3.2.1 根據腫瘤的部位、大小及與周圍組織的關系不同,選擇不同的手術切口和術式 (1)單側較小的腫瘤:CT提示腫瘤包膜完整,對術野暴露要求不高,可選擇單側前外側切口。胸壁肌肉離斷少,術后運動功能障礙少[8]。(2)腫瘤較大與心包、肺、縱隔胸膜粘連嚴重,與腔靜脈、主動脈關系密切甚至侵犯該器官,伴有胸水等,需做肺切除;或腫瘤位于后縱隔者宜選后外側切口[2],該切口手術野顯露滿意,有利于腫瘤的完整切除和受累臟器的切除,減少了誤傷重要器官的危險性,并可根據需要延長切口。(3)惡性畸胎瘤外侵氣管及食管時可取胸前正中切口探查[9]。(4)累及心臟大血管等越過中線的或突向雙側的腫瘤:常選擇正中胸骨切口加胸骨角單向或雙向橫斷切口(胸骨正中T形切口),便于切口延長及處理心包。(5)對于腫瘤向頸部穿出者:可采用頸、胸部兩個切口,即頸部領式切口加胸部前外側切口。腫瘤位置較高,易侵犯左頭臂靜脈或上腔靜脈,單純采用胸部或頸部切口均無法滿意地顯露腫瘤。而該切口在中間匯合后,可使腫瘤較好地顯露,進而完整地切除腫瘤[8]。(6)胸腔鏡手術(VATS)手術治療縱隔畸胎瘤:一般認為縱隔良性畸胎瘤且直徑小于或等于6 cm,包膜完整,與周圍組織粘連不嚴重,無感染及外穿入其他組織器官時,可行VATS手術。惡性縱隔畸胎瘤不宜行此手術,因為畸胎瘤外膜厚薄不均,常與周圍組織粘連。VATS手術最大優點是避免了傳統開胸手術給患者帶來的神經肌肉損傷,減輕了術后切口疼痛和并發癥的發生。

3.2.2 手術治療的注意事項 (1)對于腫瘤較大,包膜不完整的采取清醒插管,靜脈復合全身麻醉,氣管內插雙腔管,既可以很好地顯露手術視野,使手術操作易于進行,又可防止術中腫瘤破潰、腫瘤組織進入支氣管,造成意外窒息。應用肌松劑時要特別注意,避免誘發急性通氣與循環功能障礙,危及患者生命[10]。(2)巨大縱隔畸胎瘤多數位于前縱隔心底部,常與大血管粘連,造成解剖關系紊亂,位居其后的大血管,尤其是左右無名靜脈和上腔靜脈無法直接觀察到,損傷的機會比較多,本組病例術中損傷左無名靜脈3例,為術中粘連嚴重鈍性分離時所致,應用血管長軸鉗夾上腔靜脈壁三分之一,以4-0無創縫線予以修補。腫瘤較大且粘連嚴重時,可切開囊壁,吸凈囊液或清除部分囊內容物,待腫瘤體積縮小后,再分離切除腫瘤較為安全。較大的實體瘤,瘤體中央又無液化壞死,可逐步游離,分塊切割,一般出血不多。若殘余瘤壁與大血管浸潤性粘連,難以分離,也可在刮除瘤壁內皮后,涂以碘酒或石炭酸,一般不影響預后[11]。(3)分離粘連時,要特別注意保護大血管,對大血管受損傷、周圍組織與大血管粘連緊密或浸潤嚴重者,可考慮行人工血管置換術。(4)注意不要損傷縱隔內組織,如臂叢神經、膈神經和喉返神經,以免引起術后嚴重的并發癥。(5)患者是否同期行肺葉切除,應視腫瘤侵犯肺的具體情況而定。若肺葉被累及的范圍較大,該肺葉功能已喪失,則宜行肺葉切除;若累及較小,則可行局部肺葉切除。本組中合并肺葉切除2例。(6)腫瘤侵及心包者,連同心包一并切除[12],本組腫瘤摘除合并心包部分切除3例,應用人工材料修補心包避免術后出現心包嵌頓取得了良好效果,術后未出現該并發癥。

3.2.3 術后并發癥及處理 (1)肺部感染與肺不張,主要為患者懼怕疼痛,術后咳嗽、咳痰力度不夠,痰液積聚于肺組織內引發感染。本組術后肺部感染8例,肺不張1例,多為老年患者,鼓勵并協助患者咳嗽、咳痰,應用祛痰藥等治療后患者恢復良好。(2)肺水腫,主要原因為腫瘤巨大,術前患者肺組織壓縮較大,術后解除壓迫后引起復張性肺水腫。本組術后肺水腫2例,主要為復張性肺水腫,經過應用糖皮質激素、利尿、提高膠體滲透壓及吸氧等治療后全部痊愈。(3)心包嵌頓,縱隔畸胎瘤侵犯心包而行心包部分切除時易出現此并發癥,因此切除腫瘤后應用人工材料進行適當修補。如修補困難,應完全打開心包,可避免發生心包嵌頓。術后一旦確診有心包嵌頓,則應立即手術治療[13]。(4)膿胸及支氣管胸膜瘺,一般發生在畸胎瘤侵及肺臟并發支氣管擴張,手術中又未處理病肺時。術前全面檢查,以確定肺受壓及受侵情況,是否并發支氣管擴張、肺部感染等,以便及時處理。術后出現應立即手術治療。本組患者未發生膿胸及支氣管胸膜瘺,預后良好。

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R730.269;R730.56

B

1671-8348(2010)09-1137-02

2009-05-21

2009-10-19)

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